Revalidatie
Start Omhoog Operatiezaal Thuiszorg Revalidatie Kinderen

 

<Inleiding> <BeÔnvloedende factoren> <Aanbevelingen> <Motiveren> <Grootte druk> <Duur druk> <Besluit> <Verwijzingen

1. Inleiding

De groep van dwarslaesiepatiŽnten verdient de nodige aandacht in dit hoofdstuk van bijzondere groepen of diensten. In de literatuur wordt een grote verscheidenheid aan incidentiecijfers van decubitus als complicatie bij een dwarslaesie geciteerd. Deze cijfers variŽren van 3% tot 91% . Een groot aantal van de decubitusletsels ontstaan in de beginperiode van de dwarslaesie. Aangezien de meeste dwarslaesies ontstaan bij polytraumaís (frequent verkeersongevallen, valpartijen en bedrijfsongelukken) , gaat de aandacht van de zorgverlener in eerste instantie naar de levensbedreigende problemen. Hierdoor wordt de patiŽnt in de beginfase vaak langdurig in rugligging verzorgd (spoedgevallen, medische beeldvorming, operatiezaal, intensieve zorgen,Ö) zonder dat hierbij aandacht wordt besteed aan decubituspreventie. Deze groep patiŽnten heeft bovendien gedurende al dan niet lange tijd problemen met immobiliteit ten gevolge van breuken, sedatie, lage bloeddruk en verminderde voedingstoestand. Dit maakt dat deze groep uitermate veel risico loopt op het ontwikkelen van decubitusletsels.

Bovendien lopen deze patiŽnten een levenslang risico . Het risico op decubitus is voor hen geen voorbijgaande fase in hun ziekteproces, maar een aandachtspunt van elke dag dat veel invloed heeft op het comfort. Dit gegeven vergt een doordachte en professionele aanpak van decubitus. Naast de beÔnvloeding van het comfort van de patiŽnt wordt deze complicatie best vermeden wegens de grote impact op het sociale leven van de patiŽnt en om de financiŽle kost van het ziekteproces voor patiŽnt en maatschappij niet groter te maken.  

 

2. Specifieke beÔnvloedende factoren

Gezien het specifieke karakter van de groep patiŽnten is het noodzakelijk stil te staan bij enkele risicofactoren. De hier vermelde risicofactoren komen voor, ongeacht de leeftijd van de patiŽnt. Decubitusletsels komen dus niet alleen voor bij geriatrische patiŽnten .

Het vermogen om zelfstandig te kunnen bewegen is zeer sterk beperkt. Deze patiŽnten zijn zowel in liggende als in zittende houding sterk immobiel. Ze kunnen dus niet op eigen kracht bewegen om de duur van de druk te beperken . Ook spasticiteit en bewegingsbeperkingen van de gewrichten kunnen de houding en dus ook de druk en het decubitusrisico beÔnvloeden.

Ten gevolge van de aandoening treedt een sterke vermindering van sensibiliteit op . De pijnsignalen ten gevolge van langdurige druk op een zelfde plaats, worden niet of verminderd doorgegeven door het zenuwstelsel aan de hersenen. De aandrang om van houding te veranderen of te vragen een andere houding te krijgen, vermindert daardoor.

Eveneens ten gevolge van de dwarslaesie kunnen contracturen en asymmetrische houdingen de druk ter hoogte van de belaste drukpunten verhogen . De druk wordt niet meer zoals normaal gespreid.

Het snel optreden van atrofieŽn ter hoogte van de spieren en het vetweefsel kan het risico op decubitus sterk beÔnvloeden . De atrofie veroorzaakt een kleinere massa aan spieren en vetweefsel. Hierdoor wordt het drukoppervlak waar de patiŽnt op kan steunen sterk verkleind. In zithouding bijvoorbeeld komt het volledige zitgewicht (ca. 75% van het lichaamsgewicht) te rusten op een zitvlak met kleinere oppervlakte dan gewoonlijk. Tezelfdertijd wordt de mogelijkheid om de druk in het weefsel te spreiden, verminderd.

Er bestaat onduidelijkheid in de literatuur over de invloed van het niveau van het letsel met betrekking tot het risico op decubitus. In het literatuuroverzicht van Aggarwal et al. en in het onderzoek van Curry et al. wordt gesteld dat het niveau van het letsel het risico op decubitus niet beÔnvloedt. Anderson et al. vinden wel een verband tussen het niveau van het letsel en het risico op de aanwezigheid en uitgebreidheid van een decubitusletsel.

3. Aanbevelingen

De onderstaande tabel (zie tabel 1) geeft een overzicht weer van zinvolle maatregelen. De criteria tijdsinvestering en kostprijs, zoals gebruikt in het onderdeel ĎThuiszorgí, zijn moeilijk om bij deze groep mee te verwerken. Immers, dwarslaesiepatiŽnten zijn er zowel binnen de intramurale als extra-murale zorg. Wat betreft de extramurale zorgverlening van dwarslaesiepatiŽnten kan teruggevallen worden op het onderdeel ďThuiszorgĒ, rekening houdend met de specifieke bevindingen in dit onderdeel.

Zinvolle maatregelen

  • Motiveren 
  • Reductie van grootte van de druk
    • Liggen

      • Houding: semi-fowlerhouding of rugligging (als semi-fowlerhouding niet mogelijk is), zijligging 30į

      • Zwevende hielen

      • Statische (bijv. visco-elastische matras of luchtmatras) / dynamische matras (bijv. alternerende matras)

      • Aantal lagen beperken, bedgalg/optrekbeugel

    • Zitten

      • Stabiliteit

      • Houding: achterover zitten in zetel met benen op bankje; stabiliteit in rolstoel Statisch kussen: individueel aangepast kussen

  • Reductie van duur van de druk

Tabel 1: Overzicht van preventieve middelen en maatregelen bij dwarslaesiepatiŽnten

 

3.1. Motiveren

In de acute fase komt het aspect van motiveren minder aan bod in vergelijking met de andere preventieve maatregelen die genomen moeten worden. Echter in de revalidatiefase wanneer de voorbereidingen getroffen worden voor overplaatsing naar de extramurale zorg, zal het belang van het informeren en motiveren van de patiŽnt en zijn/haar omgeving toenemen . Indien men de continuÔteit van zorg wil waarborgen, zullen de patiŽnt en zijn/haar familie voldoende moeten geÔnformeerd worden over de preventie van decubitus. Volgende aspecten dienen zeker aan bod te komen: risicofactoren, risicoplaatsen (regelmatige inspectie van de drukpunten), demonstraties van de houdingen en uitleg over materialen (en evaluatie ervan) .

 

3.2. Maatregelen gericht op reductie van de grootte van de druk

In lighouding

Gedurende de eerste periode van het ziekteproces zullen dwarslaesiepatiŽnten langdurig in bed liggen. Deze immobiliteit ten gevolge van de aandoening wordt veelal versterkt door andere bijkomende traumaís die invloed hebben op de mobiliteit (fracturen e.d.). Het positioneren in een goede lichaamshouding zal het vertrekpunt zijn voor de preventie van decubitus. Indien de patiŽnt in rugligging moet gepositioneerd blijven, is de  30į semi-Fowlerhouding een mogelijkheid. Bij deze houding worden zowel het hoofdeinde als het voeteinde 30į omhoog worden gebracht (19;20). Indien de patiŽnt opgezet moet worden voor de maaltijd, wordt best de rechtopzittende houding van 90į vermeden. Voor het nuttigen van de maaltijden wordt de patiŽnt best in een rechtopzittende houding van 60į gepositioneerd en wordt de tijd best beperkt tot de maaltijd zelf . Mag de patiŽnt in andere houdingen gepositioneerd worden, dan wordt in zijligging bij voorkeur een zijligging 30į gehanteerd. Deze houding is comfortabel, kent lage contactdrukken en is eenvoudig uit te voeren door ťťn zorgverlener.

De hielen kunnen gevrijwaard worden door eenvoudigweg een kussen onder de benen van de patiŽnt te leggen. Hierdoor komen de hielen vrij van de onderlaag en wordt de druk ter hoogte van de hielen herleid tot 0 . Bij het gebruik van een hoofdkussen onder de kuiten van de patiŽnt moet ervoor gezorgd worden dat het kniegewricht voldoende ondersteund wordt zodat er geen letsels optreden ter hoogte van het gewricht. Bij patiŽnten met contracturen of bij patiŽnten die zeer lange tijd in zijligging liggen met geplooide kniegewrichten en die opzitten met geplooide kniegewrichten, wordt soms geopteerd om het kniegewricht toch niet te ondersteunen.

Bij dwarslaesiepatiŽnten is het gebruik van een drukherverdelende of alternerende matras eerder een noodzaak dan een aanvullend hulpmiddel.

Indien de dwarslaesiepatiŽnten in een eerste fase geen wisselhouding kunnen krijgen ten gevolge van hun verminderde algemene toestand (hoog-risicopatiŽnten), vormen de alternerende matrassen en de dynamische drukspreidende matrassen een zinvol en effectief hulpmiddel . Het spreekt voor zich dat in deze acute fase hierover overleg gepleegd wordt met de behandelend arts. Afhankelijk van de toestand (stabiel Ė instabiel letsel) kan een aangepast hulpmiddel aangeboden worden.

Van zodra wisselhouding kan toegepast worden, kunnen statische matrassen eveneens van nut zijn (zie matrassen). De voorkeur gaat hier dan naar visco-elastische matrassen. Visco-elastische matrassen slagen erin om het drukoppervlak te vergroten en zo de druk te verminderen. Deze matras vermindert de druk met 20 tot 30% in vergelijking met een standaard ziekenhuismatras . De drukreductie is echter onvoldoende, waardoor wisselhouding bij deze risicopatiŽnten noodzakelijk blijft .

Bij de bedopschik moet het aantal lagen tussen de patiŽnt en het drukverlagende systeem beperkt worden. Zoniet wordt de drukspreidende werking tenietgedaan.

Het gebruik van een bedgalg (Ďpapegaaií) laat toe dat sommige dwarslaesiepatiŽnten zelfstandig van houding kunnen veranderen.In de revalidatieperiode worden hen ook technieken aangeleerd om zelfstandig te veranderen van houding en te zich verplaatsen.

 

In zithouding

In zithouding worden een hogere druk gemeten dan in de verschillende lighoudingen (23-26). Voor dwarslaesiepatiŽnten heeft dit belangrijke consequenties. Na de acute fase zullen zij vrij snel beginnen gebruikmaken van een rolstoel om hun dagelijkse activiteiten in de mate van het mogelijke terug op te nemen. Dit wil concreet zeggen dat dwarslaesiepatiŽnten meestal het grootste deel van de dag doorbrengen in zithouding (in een rolstoel).

Aandachtspunt bij zithoudingen is de stabiliteit die gegarandeerd moet kunnen worden. Het onderuitzakken of schuinzakken van de patiŽnt in zithouding doet de drukken ter hoogte van de belaste drukpunten sterk toenemen .

In een zetel kan dit vermeden worden door de patiŽnt te positioneren met de rugleuning lichtjes achterover en de onderbenen te laten rusten op een voetbankje waarbij de hielen drukvrij worden gehouden. De hielen komen te zweven en worden hierdoor drukvrij. Kan de rugleuning niet achterover geplaatst worden, dan wordt de patiŽnt best gepositioneerd in rechtopzittende houding met de voeten op de grond. Op deze wijze worden de drukken dan ook verminderd, niettegenstaande zij toch hoog blijven .

Ook in de rolstoel blijven stabiliteit en een goede positionering belangrijk. Om de stabiliteit in een rolstoel te bewerkstelligen kunnen de rugleuning en zitting achterover worden gekanteld en kan gebruik worden gemaakt van de armleuningen.

Een achterovergekantelde houding vergroot het steunoppervlak. Dit zorgt niet alleen voor een lagere druk en dus minder kans op decubitus, maar heeft eveneens een grotere stabiliteit als gevolg. Bij een volledige kanteling (leuning tot 100į ten aanzien van het zitvlak en het zitvlak 10 tot 20į kantelen) wordt een drukreductie van 11% geregistreerd in vergelijking met de zithouding waarbij de rugleuning in een 100į positie staat ten aanzien van het zitvlak . Het teveel naar achteren kantelen van de rugleuning van een rolstoel brengt wel het gevaar met zich mee dat een patiŽnt naar voor buigt als hij de rolstoel voortbeweegt; wat aanleiding kan geven tot nekklachten.

Het gebruik van de armleuningen vermindert enigszins de druk en helpt de patiŽnt om zijn houding te stabiliseren. Het gebruik van armleuningen heeft een invloed op de gewichtsverdeling . In rechtopzittende houding draagt het zitvlak 75% van het totale gewicht. Wordt deze houding veranderd naar een actieve zithouding zonder armleuning (zie figuur 1), dan wordt dit 73%. Gebruikmakend van armleuningen wordt dit 62% (zie figuur 1). In semi-actieve houding (zie figuur 2) resteert er nog 60% en in rusthouding (zie figuur 3) nog 55%.  

Figuur 1: Actieve zithouding zonder en met armsteunen (met toestemming overgenomen uit Staarink en van haaster, 1995) 

Figuur 2: Semi-actieve zithouding (met toestemming overgenomen uit Staarink en van haaster, 1995) 

Figuur 3: Rusthouding (met toestemming overgenomen uit Staarink en van haaster, 1995)

Hobson meet een drukreductie van 9% bij het vooroverbuigen van de patiŽnt tot 50į. Bij de zorg om de dwarslaesiepatiŽnt kan de zorgverlener reeds door een eenvoudige interventie het vooroverbuigen van de patiŽnt bewerkstelligen. Hij of zij kan dit doen door in overleg met de patiŽnt bijv. een drinkbeker voor de patiŽnt te zetten. Indien de patiŽnt dan wil drinken, is hij genoodzaakt om voorover te buigen. Hierdoor worden de belaste drukpunten even ontlast.

De aankoop van een drukverlagend kussen is bij dwarslaesiepatiŽnten in een rolstoel essentieel met betrekking tot de preventie van decubitus. De keuze van het kussen wordt best bepaald na een grondige individuele evaluatie van de toestand van de patiŽnt; met name een individuele drukmeting zal mee kunnen bepalen welk type kussen een effectieve drukreductie teweegbrengt (29). Men streeft hier naar een evenwichtige drukverdeling over de beperkte oppervlakte. Rekening dient gehouden te worden met de druk in de verschillende houdingen die de patiŽnt aanneemt, ook tijdens het zelf voortbewegen van de rolstoel. De drukmeting kan ook meer informatie geven over de houdingen waarbij de druk het best verdeeld wordt voor de individuele patiŽnt (29).

Niet enkel de drukmeting speelt een rol, maar ook of de patiŽnt stabiel kan blijven zitten of niet. Bij patiŽnten met een instabiele houding worden dikke luchtkussens aangeraden. Bij onderuitzakken of schuinzakken werd met dit soort kussen een drukreductie bekomen in vergelijking met een standaard ziekenhuiszetel . Zeer dikke luchtkussens kunnen echter de stabiliteit van het zitten wat verminderen. Kan de patiŽnt zelf zijn stabiliteit verzekeren, dan kan geopteerd worden voor een individueel aangepast visco-elastisch foamkussen .  

3.3. Maatregelen gericht op reductie van de duur van de druk

In lighouding

Van zodra de patiŽnt in de fysieke mogelijkheid verkeert om te draaien, wordt best een strikt schema van wisselhouding toegepast. Daarbij is een drukreducerende matras aangewezen. Dan kan de wisselhouding immers beperkt worden tot elke 4 uur . Zonder drukreducerende matras moet wisselhouding om de 2 uur gebeuren. Het positioneren van de patiŽnt in een correcte en aangepaste houding is telkens essentieel (zie lighoudingen). Bij het toepassen van de wisselhouding is het voor de zorgverlener belangrijk te weten dat hij de patiŽnt moet tillen en niet schuiven om bijkomende schuifkrachten te vermijden. Het gebruik van glijmatten kan echter schuifkracht voorkomen (mits correct gebruik) en dus ook de noodzaak van het tillen. Belangrijk is wel de glijmat niet onder de patiŽnt te laten liggen omdat deze het drukreducerend effect van kussen of matras kan verminderen.  

 

In zithouding

Aangezien in zithouding een veel hogere druk wordt waargenomen dan in lighouding, moeten preventieve maatregelen verscherpt worden bij zittende patiŽnten. Een hogere frequentie van wisselhouding is noodzakelijk. PatiŽnten die nog langdurig in bed moeten verblijven, kunnen in het kader van wisselhouding opgezet worden in een zetel. Indien zij in de onmogelijkheid zijn om zich zelfstandig te verplaatsen, kunnen zij best na ťťn uur continue zithouding (in rolstoel of zetel met kussen) terug in een lighouding gepositioneerd worden

In de consensusrichtlijnen van de Agency for Health Care Policy and Research wordt aanbevolen dat de patiŽnt in zittende houding best om de 15 minuten zijn gewicht kan verplaatsen om de druk tijdelijk te veranderen op de belaste drukpunten. Hiervoor is natuurlijk niet alleen continue aandacht, maar ook heel wat spierkracht nodig. Bij patiŽnten die een beperkte zelfstandigheid hebben en die frequent gebruikmaken van de rolstoel, kan aangeraden worden om elk uur de drukpunten even te ontlasten door zich op te tillen. Sommige (elektrische) rolstoelen laten ook toe om de rugleuning achterover te kantelen tot een meer liggende houding. Ook dit kan een alternatief zijn omdat andere drukpunten belast worden dan in zittende houding.  

 

4.Besluit

De preventie van decubitus bij dwarslaesiepatiŽnten vraagt van iedereen, zowel van de verpleegkundige als van de patiŽnt en de familie veel aandacht. Het belangrijkste aandachtspunt is hierbij het levenslange risico ten gevolge van de continu durende immobiliteit. Tijdens de eerste fase van het ziekteproces waarbij de patiŽnt nog langdurig te bed zal zijn, is er nood aan aangepast drukreducerend materiaal voor in bed en zetel. De combinatie met stabiele lig- en zithoudingen moet een bijdrage leveren in de preventie van decubitus.

Wanneer de patiŽnt gebruik maakt van de rolstoel, is een individuele benadering van de problematiek aangeraden. Individuele drukmetingen ter hoogte van de zitbeenknobbels moeten helpen een keuze te maken in drukreducerend materiaal voor de rolstoel. Een aangepast drukreducerend kussen kan bijdragen tot een maximale drukreductie ter hoogte van het zitvlak. Het spreekt voor zich dat aangepaste stabiele zithoudingen eveneens toegepast worden. Het is immers de samenhang van de verschillende interventies die er toe zal bijdragen dat decubitusletsels voorkomen kunnen worden.  


Verwijzingen

(1)     Curry K, Casady L. The relationship between extended periods of immobility and decubitus ulcer formation in the acutely spinal cord-injured individual. J Neurosci Nurs 1992; 24:185-189.
(2)     Fuhrer MJ, Garber SL, Rintala DH, Clearman R, Hart KA. Pressure ulcers in community-resident persons with spinal cord injury: prevalence and risk factors. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74:1172-1177.
(3)     Aggarwal A, Sangwan SS, Siwach RC, Batra KM. Gluteus maximus island flap for the repair of sacral pressure sores. Spinal Cord 1996; 34(6):346-350.
(4)     Brienza DM, Karg PE. Seat cushion optimization: a comparison of interface pressure and tissue stiffness characteristics for spinal cord injured and elderly patients. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79(4):388-394.
(5)     Boettger JE. Effects of a pressure-reduction mattress and staff education on the incidence of nosocomial pressure ulcers. J Wound Ostomy Continence Nurs 1997; 24(1):19-25.
(6)     Bader DL. Pressure sores : clinical practice and scientific approach. London: MacMillan, 1990.
(7)     GŁnnewicht BR. Pressure sores in patients with acute spinal cord injury. Journal of Wound Care 1995; 4(10):452-454.
(8)     Hammond MC, Bozzacco VA, Stiens SA, Buhrer R, Lyman P. Pressure ulcer incidence on a spinal cord injury unit. Adv Wound Care 1994; 7(6):57-60.
(9)     Ash D. An exploration of the occurrence of pressure ulcers in a British spinal injuries unit. J Clin Nurs 2002; 11:470-478.
(10)   Celani MG, Spizzichino L, Ricci S, Zampolini M, Franceschini M. Spinal cord injury in Italy: A multicenter retrospective study. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(5):589-596.
(11)   Garber SL, Rintala DH, Hart KA, Fuhrer MJ. Pressure ulcer risk in spinal cord injury: predictors of ulcer status over 3 years. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81(4):465-471.
(12)   Krause JS, Vines CL, Farley TL, Sniezek J, Coker J. An exploratory study of pressure ulcers after spinal cord injury: relationship to protective behaviors and risk factors. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(1):107-113.
(13)   Mawson AR, Biundo JJ, Jr., Neville P, Linares HA, Winchester Y, Lopez A. Risk factors for early occurring pressure ulcers following spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil 1988; 67:123-127.
(14)   Staarink HAM, Van Haaster FAC. Het zitboek. Zithoudingsproblematiek in rolstoelen. Utrecht: De Tijdstroom, 1995.
(15)   Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults. Pressure ulcers in adults : prediction and prevention. Clinical practice guideline number 3. Rockville: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, AHCPR Publication No. 92-0047, 1992.
(16)   Defloor T. Drukreductie en wisselhouding in de preventie van decubitus. Universiteit Gent, 2000.
(17)   Anderson TP, Andberg MM. Psychosocial factors associated with pressure sores. Arch Phys Med Rehabil 1979; 60(8):341-346.
(18)   Garber SL, Dyerly LR. Wheelchair cushions for persons with spinal cord injury: an update. Am J Occup Ther 1991; 45:550-554.
(19)   Defloor T. Het effect van de houding en de matras op het ontstaan van drukletsels. Verpleegkunde 1997; 12(3):140-149.
(20)   Defloor T. The effect of position and mattress on interface pressure. Appl Nurs Res 2000; 13(1):2-11.
(21)   De Meyst H. Het drukreducerend effect van hielbeschermingsmaterialen. Niet-gepubliceerde Eindverhandeling K.U.Leuven, 1992.
(22)   Cullum N, Deeks J, Sheldon TA, Fletcher AW. Beds, mattresses and cushions for pressure sore prevention and treatment. The Cochrane Library 2000;(4):Oxford: Update Software.
(23)   Sprigle S, Chung KC, Brubaker CE. Reduction of sitting pressures with custom contoured cushions. J Rehabil Res Dev 1990; 27:135-140.
(24)   Garber SL, Krouskop TA, Carter RE. A system for clinically evaluating wheelchair pressure-relief cushions. Am J Occup Ther 1978; 32(9):565-570.
(25)   Souther S, Carr SD, Vistnes LM. Wheelchair cushions to reduce pressure under bony prominences. Arch Phys Med Rehabil 1974; 55(10):460-464.
(26)   Vandewalle E. Het drukreducerend effect van rolstoelkussens. Niet-gepubliceerde Eindverhandeling K.U.Leuven, 1994.
(27)   Defloor T, Grypdonck M. Het belang van zithouding en drukreducerende kussens in het ontstaan van drukletsels. Verpleegkunde 1998; 13(3):185-194.
(28)   Hobson DA. Comparative effects of posture on pressure and shear at the body- seat interface. J Rehabil Res Dev 1992; 29:21-31.
(29)   Brienza DM, Karg PE, Geyer MJ, Kelsey S, Trefler E. The relationship between pressure ulcer incidence and buttock-seat cushion interface pressure in at-risk elderly wheelchair users. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(4):529-533.
(30)   Rosenthal MJ, Felton RM, Hileman DL, Lee M, Friedman M, Navach JH. A wheelchair cushion designed to redistribute sites of sitting pressure. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77(3):278-282.
(31)   Gebhardt K, Bliss MR. Preventing pressure sores in orthopaedic patients - is prolonged chair nursing detrimental ? Journal of Tissue Viability 1994; 4(2):51-54.

<Start> <Inleiding> <BeÔnvloedende factoren> <Aanbevelingen> <Motiveren> <Grootte druk> <Duur druk> <Besluit> <Verwijzingen

 

 
Defloor T., Herremans A., Grypdonck M. et al. Herziening Belgische richtlijnen voor Decubituspreventie. Brussel: Federaal Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, 2004.