<Inleiding> <Beïnvloedende factoren> <Aanbevelingen> <Motiveren> <Grootte druk> <Duur druk> <Besluit> <Verwijzingen> 

1. Inleiding

De groep van dwarslaesiepatiënten verdient de nodige aandacht in dit hoofdstuk van bijzondere groepen of diensten. In de literatuur wordt een grote verscheidenheid aan incidentiecijfers van decubitus als complicatie bij een dwarslaesie geciteerd. Deze cijfers variëren van 3% tot 91% . Een groot aantal van de decubitusletsels ontstaan in de beginperiode van de dwarslaesie. Aangezien de meeste dwarslaesies ontstaan bij polytrauma’s (frequent verkeersongevallen, valpartijen en bedrijfsongelukken) , gaat de aandacht van de zorgverlener in eerste instantie naar de levensbedreigende problemen. Hierdoor wordt de patiënt in de beginfase vaak langdurig in rugligging verzorgd (spoedgevallen, medische beeldvorming, operatiezaal, intensieve zorgen,…) zonder dat hierbij aandacht wordt besteed aan decubituspreventie. Deze groep patiënten heeft bovendien gedurende al dan niet lange tijd problemen met immobiliteit ten gevolge van breuken, sedatie, lage bloeddruk en verminderde voedingstoestand. Dit maakt dat deze groep uitermate veel risico loopt op het ontwikkelen van decubitusletsels.

Bovendien lopen deze patiënten een levenslang risico . Het risico op decubitus is voor hen geen voorbijgaande fase in hun ziekteproces, maar een aandachtspunt van elke dag dat veel invloed heeft op het comfort. Dit gegeven vergt een doordachte en professionele aanpak van decubitus. Naast de beïnvloeding van het comfort van de patiënt wordt deze complicatie best vermeden wegens de grote impact op het sociale leven van de patiënt en om de financiële kost van het ziekteproces voor patiënt en maatschappij niet groter te maken.  

2. Specifieke beïnvloedende factoren

Gezien het specifieke karakter van de groep patiënten is het noodzakelijk stil te staan bij enkele risicofactoren. De hier vermelde risicofactoren komen voor, ongeacht de leeftijd van de patiënt. Decubitusletsels komen dus niet alleen voor bij geriatrische patiënten .

Het vermogen om zelfstandig te kunnen bewegen is zeer sterk beperkt. Deze patiënten zijn zowel in liggende als in zittende houding sterk immobiel. Ze kunnen dus niet op eigen kracht bewegen om de duur van de druk te beperken . Ook spasticiteit en bewegingsbeperkingen van de gewrichten kunnen de houding en dus ook de druk en het decubitusrisico beïnvloeden.

Ten gevolge van de aandoening treedt een sterke vermindering van sensibiliteit op . De pijnsignalen ten gevolge van langdurige druk op een zelfde plaats, worden niet of verminderd doorgegeven door het zenuwstelsel aan de hersenen. De aandrang om van houding te veranderen of te vragen een andere houding te krijgen, vermindert daardoor.

Eveneens ten gevolge van de dwarslaesie kunnen contracturen en asymmetrische houdingen de druk ter hoogte van de belaste drukpunten verhogen . De druk wordt niet meer zoals normaal gespreid.

Het snel optreden van atrofieën ter hoogte van de spieren en het vetweefsel kan het risico op decubitus sterk beïnvloeden . De atrofie veroorzaakt een kleinere massa aan spieren en vetweefsel. Hierdoor wordt het drukoppervlak waar de patiënt op kan steunen sterk verkleind. In zithouding bijvoorbeeld komt het volledige zitgewicht (ca. 75% van het lichaamsgewicht) te rusten op een zitvlak met kleinere oppervlakte dan gewoonlijk. Tezelfdertijd wordt de mogelijkheid om de druk in het weefsel te spreiden, verminderd.

Er bestaat onduidelijkheid in de literatuur over de invloed van het niveau van het letsel met betrekking tot het risico op decubitus. In het literatuuroverzicht van Aggarwal et al. en in het onderzoek van Curry et al. wordt gesteld dat het niveau van het letsel het risico op decubitus niet beïnvloedt. Anderson et al. vinden wel een verband tussen het niveau van het letsel en het risico op de aanwezigheid en uitgebreidheid van een decubitusletsel.

3. Aanbevelingen

De onderstaande tabel (zie tabel 1) geeft een overzicht weer van zinvolle maatregelen. De criteria tijdsinvestering en kostprijs, zoals gebruikt in het onderdeel ‘Thuiszorg’, zijn moeilijk om bij deze groep mee te verwerken. Immers, dwarslaesiepatiënten zijn er zowel binnen de intramurale als extra-murale zorg. Wat betreft de extramurale zorgverlening van dwarslaesiepatiënten kan teruggevallen worden op het onderdeel “Thuiszorg”, rekening houdend met de specifieke bevindingen in dit onderdeel.

Tabel 1: Overzicht van preventieve middelen en maatregelen bij dwarslaesiepatiënten

3.1. Motiveren

In de acute fase komt het aspect van motiveren minder aan bod in vergelijking met de andere preventieve maatregelen die genomen moeten worden. Echter in de revalidatiefase wanneer de voorbereidingen getroffen worden voor overplaatsing naar de extramurale zorg, zal het belang van het informeren en motiveren van de patiënt en zijn/haar omgeving toenemen . Indien men de continuïteit van zorg wil waarborgen, zullen de patiënt en zijn/haar familie voldoende moeten geïnformeerd worden over de preventie van decubitus. Volgende aspecten dienen zeker aan bod te komen: risicofactoren, risicoplaatsen (regelmatige inspectie van de drukpunten), demonstraties van de houdingen en uitleg over materialen (en evaluatie ervan) .

3.2. Maatregelen gericht op reductie van de grootte van de druk

In lighouding

Gedurende de eerste periode van het ziekteproces zullen dwarslaesiepatiënten langdurig in bed liggen. Deze immobiliteit ten gevolge van de aandoening wordt veelal versterkt door andere bijkomende trauma’s die invloed hebben op de mobiliteit (fracturen e.d.). Het positioneren in een goede lichaamshouding zal het vertrekpunt zijn voor de preventie van decubitus. Indien de patiënt in rugligging moet gepositioneerd blijven, is de  30° semi-Fowlerhouding een mogelijkheid. Bij deze houding worden zowel het hoofdeinde als het voeteinde 30° omhoog worden gebracht (19;20). Indien de patiënt opgezet moet worden voor de maaltijd, wordt best de rechtopzittende houding van 90° vermeden. Voor het nuttigen van de maaltijden wordt de patiënt best in een rechtopzittende houding van 60° gepositioneerd en wordt de tijd best beperkt tot de maaltijd zelf . Mag de patiënt in andere houdingen gepositioneerd worden, dan wordt in zijligging bij voorkeur een zijligging 30° gehanteerd. Deze houding is comfortabel, kent lage contactdrukken en is eenvoudig uit te voeren door één zorgverlener.

De hielen kunnen gevrijwaard worden door eenvoudigweg een kussen onder de benen van de patiënt te leggen. Hierdoor komen de hielen vrij van de onderlaag en wordt de druk ter hoogte van de hielen herleid tot 0 . Bij het gebruik van een hoofdkussen onder de kuiten van de patiënt moet ervoor gezorgd worden dat het kniegewricht voldoende ondersteund wordt zodat er geen letsels optreden ter hoogte van het gewricht. Bij patiënten met contracturen of bij patiënten die zeer lange tijd in zijligging liggen met geplooide kniegewrichten en die opzitten met geplooide kniegewrichten, wordt soms geopteerd om het kniegewricht toch niet te ondersteunen.

Bij dwarslaesiepatiënten is het gebruik van een drukherverdelende of alternerende matras eerder een noodzaak dan een aanvullend hulpmiddel.

Indien de dwarslaesiepatiënten in een eerste fase geen wisselhouding kunnen krijgen ten gevolge van hun verminderde algemene toestand (hoog-risicopatiënten), vormen de alternerende matrassen en de dynamische drukspreidende matrassen een zinvol en effectief hulpmiddel . Het spreekt voor zich dat in deze acute fase hierover overleg gepleegd wordt met de behandelend arts. Afhankelijk van de toestand (stabiel – instabiel letsel) kan een aangepast hulpmiddel aangeboden worden.

Van zodra wisselhouding kan toegepast worden, kunnen statische matrassen eveneens van nut zijn (zie matrassen). De voorkeur gaat hier dan naar visco-elastische matrassen. Visco-elastische matrassen slagen erin om het drukoppervlak te vergroten en zo de druk te verminderen. Deze matras vermindert de druk met 20 tot 30% in vergelijking met een standaard ziekenhuismatras . De drukreductie is echter onvoldoende, waardoor wisselhouding bij deze risicopatiënten noodzakelijk blijft .

Bij de bedopschik moet het aantal lagen tussen de patiënt en het drukverlagende systeem beperkt worden. Zoniet wordt de drukspreidende werking tenietgedaan.

Het gebruik van een bedgalg (‘papegaai’) laat toe dat sommige dwarslaesiepatiënten zelfstandig van houding kunnen veranderen.In de revalidatieperiode worden hen ook technieken aangeleerd om zelfstandig te veranderen van houding en te zich verplaatsen.

In zithouding

In zithouding worden een hogere druk gemeten dan in de verschillende lighoudingen (23-26). Voor dwarslaesiepatiënten heeft dit belangrijke consequenties. Na de acute fase zullen zij vrij snel beginnen gebruikmaken van een rolstoel om hun dagelijkse activiteiten in de mate van het mogelijke terug op te nemen. Dit wil concreet zeggen dat dwarslaesiepatiënten meestal het grootste deel van de dag doorbrengen in zithouding (in een rolstoel).

Aandachtspunt bij zithoudingen is de stabiliteit die gegarandeerd moet kunnen worden. Het onderuitzakken of schuinzakken van de patiënt in zithouding doet de drukken ter hoogte van de belaste drukpunten sterk toenemen .

In een zetel kan dit vermeden worden door de patiënt te positioneren met de rugleuning lichtjes achterover en de onderbenen te laten rusten op een voetbankje waarbij de hielen drukvrij worden gehouden. De hielen komen te zweven en worden hierdoor drukvrij. Kan de rugleuning niet achterover geplaatst worden, dan wordt de patiënt best gepositioneerd in rechtopzittende houding met de voeten op de grond. Op deze wijze worden de drukken dan ook verminderd, niettegenstaande zij toch hoog blijven .

Ook in de rolstoel blijven stabiliteit en een goede positionering belangrijk. Om de stabiliteit in een rolstoel te bewerkstelligen kunnen de rugleuning en zitting achterover worden gekanteld en kan gebruik worden gemaakt van de armleuningen.

Een achterovergekantelde houding vergroot het steunoppervlak. Dit zorgt niet alleen voor een lagere druk en dus minder kans op decubitus, maar heeft eveneens een grotere stabiliteit als gevolg. Bij een volledige kanteling (leuning tot 100° ten aanzien van het zitvlak en het zitvlak 10 tot 20° kantelen) wordt een drukreductie van 11% geregistreerd in vergelijking met de zithouding waarbij de rugleuning in een 100° positie staat ten aanzien van het zitvlak . Het teveel naar achteren kantelen van de rugleuning van een rolstoel brengt wel het gevaar met zich mee dat een patiënt naar voor buigt als hij de rolstoel voortbeweegt; wat aanleiding kan geven tot nekklachten.

Het gebruik van de armleuningen vermindert enigszins de druk en helpt de patiënt om zijn houding te stabiliseren. Het gebruik van armleuningen heeft een invloed op de gewichtsverdeling . In rechtopzittende houding draagt het zitvlak 75% van het totale gewicht. Wordt deze houding veranderd naar een actieve zithouding zonder armleuning (zie figuur 1), dan wordt dit 73%. Gebruikmakend van armleuningen wordt dit 62% (zie figuur 1). In semi-actieve houding (zie figuur 2) resteert er nog 60% en in rusthouding (zie figuur 3) nog 55%.