< Beperkte tijd / geringe kost> <Grotere tijd / beperkte kost> <Beperkte tijd / grotere kost> <Inefficiënte maatregelen>

Verpleegkundigen werkzaam in de thuisgezondheidszorg worden in hun dagelijkse praktijk frequenter dan gewenst geconfronteerd met decubitus. Vandenbroele et al. rapporteerden in een studie van 811 patiënten uit de thuiszorg een decubitusprevalentie van 12.7% . In de Nederlandse thuiszorg werd bij 17,7% van de patiënten decubitus geregistreerd

De kortere hospitalisatieduur en de accentverschuiving van de intramurale zorg naar de extramurale zorg brengt automatisch met zich mee dat het aantal patiënten in de thuiszorg dat risico loopt op decubitus, toeneemt en in de toekomst verder zal toenemen.

Het voorkomen van drukletsels in de thuiszorg wordt extra bemoeilijkt door beperkingen in tijd, middelen en omgeving.

Verpleegkundigen zijn dagelijks gedurende slechts een korte tijd aanwezig bij de patiënt. Familieleden en andere mantelzorgers worden zwaar belast.

Extra middelen, zoals speciale matrassen of bedden, moeten quasi volledig door de patiënt worden gefinancierd. Hierdoor kunnen sommige zinvolle materialen of toestellen niet of onvoldoende worden gebruikt. Nochtans zijn ze soms belangrijk of vereist om decubitus te kunnen voorkomen en zou het gebruik ervan pijn, discomfort en extra kosten voor de patiënt en de familie voorkomen en uiteindelijk een besparing voor de maatschappij betekenen.

Het aanwenden van een aangepast bed, een geschikte zetel, een patiëntenlift e.d. worden vaak bemoeilijkt door de kleine ruimte waarin de patiënt verblijft. Rekening houdend met deze beperkingen worden een aantal zinvolle preventieve maatregelen voorgesteld. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt op basis van effectiviteit, tijdsinvestering en kost (zie tabel 1–2).

Tabel 1: Overzicht van preventieve middelen en maatregelen binnen de thuiszorg

Tabel 2: Overzicht van niet aan te bevelen middelen en maatregelen binnen de thuiszorg

1. Basismaatregelen: beperkte tijdsinvestering en geringe kost

1.1. Motiveren

Het motiveren van de patiënt en de familie voor decubituspreventie is één van de pijlers van de decubituspreventie in een thuissituatie . De verpleegkundige is slechts een zeer beperkte tijd aanwezig bij de patiënt. De zorg voor de continuïteit en de last van de preventie zullen vooral op patiënt en familie komen te liggen.

1.2. Observeren

Het dagelijks observeren van de toestand van de huid ter hoogte van de drukpunten is uiterst belangrijk. Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid dienen onmiddellijk preventieve maatregelen genomen te worden. Bij patiënten die risico lopen op decubitus (op basis van een risicoschaal zoals de Bradenschaal of op basis van de eigen klinische ervaring), is het belangrijk ook de mantelzorger aan te leren om frequent de drukpunten te observeren en om bij het ontstaan van niet-wegdrukbare roodheid onmiddellijk de thuisverpleegkundige te verwittigen. Zo kunnen maatregelen genomen worden vooraleer verdere schade ontstaat. De mantelzorger moet, indien mogelijk, al starten met de patiënt in een andere lighouding te positioneren of wisselhouding toe te passen en dit in afwachting van andere preventieve maatregelen die de verpleegkundige afspreekt of neemt bij het volgende bezoek. Indien dit niet mogelijk is, is een extra bezoek van de thuisverpleegkundige noodzakelijk. Er mag aangenomen worden dat, behalve bij patiënten met een hoog risico, intensieve decubituspreventie (dit is meer dan basispreventie) uitgesteld mag worden tot niet-wegdrukbare roodheid optreedt, op voorwaarde dat de observatie goed gebeurt en onmiddellijk opgetreden wordt bij het ontstaan van niet-wegdrukbare roodheid.

1.3. Maatregelen gericht op reductie van grootte van de druk

Hoe groot de druk is ter hoogte van de drukpunten is deels afhankelijk van de lichaamshouding van een patiënt.

Een semi-Fowlerhouding,, waarbij zowel het hoofdeinde als het voeteneinde 30° omhoog worden gebracht, of rugligging (indien semi-fowlerhouding niet mogelijk is), is aanbevolen op deze momenten dat een patiënt gedurende een langere tijd in eenzelfde houding blijft liggen (bijv. ’s nachts) .

Het plaatsen van een kussen onder de onderbenen zorgt ervoor dat de hielen drukvrij blijven .

Het gebruik van dekbedden vermindert het gewicht uitgeoefend op de voeten en dus het risico op hieldecubitus (tenzij natuurlijk de hielen niet steunen op de matras). Als de dekens stevig worden ingestopt, is de druk groter en neemt het risico toe. Ook het gebruik van een dekenboog (of ev. kartonnen doos) kan het gewicht van de dekens op de voeten verminderen.

Het gebruik van hoeslakens voorkomt dat stevig ingestopte lakens (klassieke ziekenhuishoeken) verhinderen dat de patiënt maximaal ondersteund wordt door een zachtere, drukreducerende matras. Anders wordt het steunoppervlak niet maximaal vergroot en vermindert het drukreducerende vermogen van de matras. Een hangmateffect kan de schuifkracht verhogen.

Belangrijk is het aantal lagen tussen patiënt en drukreducerend systeem zo gering mogelijk te houden. Meerdere lagen plaatsen tussen patiënt en matras doet de drukherverdelende werking van een matras teniet. Een extra bedzeil, molton, steeklaken of schapenvacht worden dus best niet gebruikt.

Een bed met een bedgalg  (‘papegaai’) laat de patiënt toe om zelfstandig van houding te veranderen of mee te helpen bij het veranderen van houding. Het aanbrengen van een eenvoudige optrekbeugel - bijv. een zwachtel vastgebonden als teugel aan het voeteneinde of een touw met knopen - kan er ook toe bijdragen dat een patiënt zelfstandig van houding kan veranderen.

Opzitten gaat gepaard met een hogere druk dan een liggende houding. Het risico op decubitus neemt dus toe als een patiënt zit in de zetel of op een stoel. De laagste druk in zithouding wordt bekomen indien de patiënt in een achterovergekantelde zetel (de zogenaamde ‘relaxfauteuil’) zit met de onderbenen op een voetenbankje en de hielen niet ondersteund. In elk geval moet het onderuitglijden en het schuinzakken worden vermeden, want de maximumdruk in deze situaties is erg hoog. Het gebruik van een positioneringskussen (bijv. een boomerangvormig kussen) of hoofdkussens tussen patiënt en armleuningen helpt het schuinzakken voorkomen. Het gebruik van een voetenbankje vermindert het risico op het onderuitglijden

Tilhulpmiddelen verminderen de schuifkracht door het onderuitglijden te voorkomen of het draaien te vergemakkelijken, maar reduceren de drukherverdelende werking van de onderlaag als ze onder de patiënt blijven liggen.  

1.4. Maatregelen gericht op reductie van duur van de druk

Bij het hogeropbrengen van een onderuitgegleden patiënt, is het risico groot dat er ter hoogte van het sacrum tractie wordt uitgeoefend op de huid en de onderliggende weefsels. Het weefsel wordt dubbelgevouwen of is onderhevig aan schuifkracht en dit zeker indien patiënten worden versleurd en niet getild. Het na het hogeropbrengen eventjes zijdelings kantelen of liften, kan ertoe bijdragen dat zowel huid als onderliggende weefsels niet langer onderhevig zijn aan schuifkracht. Ook het met een laken draaien of verplaatsen van patiënten kan schuifkrachten helpen voorkomen, mits het zorgvuldig gedaan wordt (8). Het liften of kantelen na het hogeropbrengen blijft nodig, ook wanneer gebruik gemaakt wordt van een laken bij het tillen.

2. Aanvullende maatregelen: grotere tijdsinvestering en geringe kost

Wisselhouding is een zeer effectieve, maar ingrijpende vorm van preventie en is geen aangewezen preventieve maatregel voor elke patiënt of in elke situatie. Patiënten die geen of slechts in beperkte mate risico lopen en die geen decubitustekenen vertonen, moeten geen wisselhouding krijgen. Voor sommige patiënten kan het zo’n zware inspanning betekenen om te worden gedraaid, dat beter wordt gezocht naar alternatieve maatregelen. De hulp van mantelzorger(s) is essentieel bij het geven van wisselhouding. De werklast die deze methode voor mantelzorgers met zich meebrengt, is groot omdat ook ’s nachts wisselhouding moet toegepast worden, anders is wisselhouding niet zinvol.

Indien geopteerd wordt voor wisselhouding wordt dit best gecombineerd met het inschakelen van drukreducerende materialen. Het gebruik van een drukreducerende matras laat toe dat wisselligging niet langer om de 2 uur, maar om de 4 uur volstaat (8). Het gebruik van een drukreducerend kussen laat toe dat zittende patiënten minder frequent van houding moeten veranderen.

Het gebruik van correcte lighoudingen en zithoudingen (achteroverzittend met de benen op een bankje en de hielen niet steunend) is belangrijk. In bed moet zijligging 30° worden afgewisseld met rugligging (bij voorkeur 30° semi-Fowlerhouding of gewone rugligging als semi-fowlerhouding niet mogelijk is). Wegens de hoge druk in zijligging is het risico op decubitus in zijligging groter dan in rugligging en moet de tijd die een patiënt doorbrengt in zijligging worden beperkt. De klassiek aangeleerde zijligging 90° is uit den boze en moet zeker worden vermeden.

Indien een mantelzorger nog bij de patiënt aanwezig is na de verpleegkundige avondzorg, kan de verpleegkundige de patiënt bij haar/zijn vertrek positioneren in een 30°-zijligging en de mantelzorger leren om de patiënt voor het slapengaan terug te draaien in semi-Fowlerhouding of in rugligging (als semi-fowlerhouding niet mogelijk is). Dit vergt voor de mantelzorger een minimale inspanning. Indien niet-wegdrukbare roodheid optreedt, moet de frequentie van wisselhouding worden opgedreven.  

3. Aanvullende maatregelen: beperkte tijdsinvestering en grotere kost

Visco-elastische matrassen zijn zinvol in de preventie van decubitus. Uit onderzoek blijkt dat deze de druk in lighouding 20 tot 30 % kunnen verlagen (4) . Visco-elastische matrassen laten toe dat patiënten langer in eenzelfde houding kunnen blijven liggen zonder dat decubitus ontstaat. Oplegmatrassen kunnen makkelijk boven op een bestaande matras worden gelegd. Ze verhogen het bed wat. Hierdoor kan de verzorging enigszins vergemakkelijkt worden, maar het zelfstandig en veilig in en uit bed komen wordt wat bemoeilijkt. Het is belangrijk dat uitleendiensten dergelijke materialen in hun gamma hebben zodat de financiële drempel om dergelijke materialen tijdig in te schakelen voor de patiënt wordt verlaagd. Indien uitleendiensten

Het blijft belangrijk te onthouden dat matrassen een aanvullend hulmiddel zijn in de preventie van decubitus. Het positioneren van een patiënt in een correcte lighouding is een vereiste om de nodige drukspreiding te bekomen.

In zithouding kan best een dik luchtkussen aanbevolen worden. In vergelijking met verschillende andere kussens blijken deze de druk ter hoogte van het zitvlak het best te reduceren . Bij het gebruik van kussens in zithouding is de aandacht voor een stabiele zithouding belangrijk. Bij het onderuitzakken of schuinzakken van de patiënt wordt het effect van een kussen verminderd tot teniet gedaan.

Alternerende systemen zijn zeker op hun plaats in de thuiszorg. Ze zijn relatief duur in aankoop (of huur), maar hebben als voordeel dat de inspanning van continue wisselhouding vermeden wordt. Belangrijke aandachtspunten zijn:       

• ‘kleine-cellen-alternerende systemen’ (cellen < 10cm) zijn waarschijnlijk niet effectief

•  correcte instelling en gebruik van het systeem

•  regelmatige controle of het systeem nog goed functioneert

•  rechtopzitten vermijden (onvoldoende pompfunctie)

•  combineren met zwevende hielen (hieldecubitus blijft een probleem)

• ·aantal lagen bovenop een dergelijk systeem zoveel mogelijk beperken en lakens niet strak instoppen.

Hoog-laagbedden waarvan het hoofdeinde en het voeteneinde 30° kunnen worden geëleveerd, zijn belangrijk om de zorgverlening te vergemakkelijken en om patiënten in een correcte lighouding te kunnen installeren.

4. Weinig efficiënte/schadelijke maatregelen

Voedingssupplementen inschakelen kan belangrijk zijn in functie van het algemene welbevinden van de patiënt, maar zal het optreden van decubitus niet voorkomen. Wel is het observeren en evalueren van de voedingstoestand van belang. Een slechte voedingstoestand is immers een kenmerk van heel wat patiënten die (door andere oorzaken) risico lopen op decubitus (en aan die oorzaken zal dus iets gedaan moeten worden). Hierop attent zijn, laat toe ook tijdig het decubitusrisico te onderkennen.

Er zijn nog heel wat methoden/materialen gangbaar in de thuiszorg waarvan ten onrechte geclaimd wordt dat ze decubitus zouden voorkomen. Sommige zijn algemeen gangbaar (bijv. massage, zijligging 90°, watermatras, folies, eosine), andere zijn meer uitzonderlijk (bijv. ringkussen, ijsfrictie, lokale warmte, sinaasappelschillen, koolbladeren) of zijn voorbijgaande modetrends (bijv. glycerineverbanden, kubusmatrassen). (zie inefficiënte middelen)

Verwijzingen  

<Start> < Beperkte tijd / geringe kost> <Grotere tijd / beperkte kost> <Beperkte tijd / grotere kost> <Inefficiënte maatregelen>