Operatiezaal
Start Omhoog Operatiezaal Thuiszorg Revalidatie Kinderen

 

<Overzicht> <Probleemstelling> <Verborgen probleem> <Van oorzaak tot preventie> <Preventieve maatregelen> <Verwijzingen>

Overzicht

1

Het pre-operatief inschakelen van materialen om decubitus te voorkomen, vermindert de kans op het ontstaan van decubitus.

 

2

De patiŽnt tijdens de directe pre- en postoperatieve periode in een andere houding positioneren dan deze aangenomen tijdens de operatie, vermindert de kans op het ontstaan van decubitus.

 

3

Het gebruik van een drukreducerende matras/kussen vermindert de kans op het ontstaan van decubitus.

 

4

Zwevende hielen tijdens de operatie verminderen de kans op het ontstaan van decubitus.

 

5

Door correct te positioneren en te fixeren, vermindert de kans op het ontstaan decubitus.

 

6

Het beperken van het aantal lagen tussen de patiŽnt en de operatietafelmatras vermindert de kans op het ontstaan van decubitus.

 

 

1. Probleemstelling

Decubitus op een chirurgische afdeling is geen zeldzaam voorkomend probleem. De decubitusincidentie op chirurgische eenheden varieert tussen 7% en 66% . Algemeen wordt aangenomen dat decubitus ontstaan in de postoperatieve periode vaak zijn oorzaak vindt in de peroperatoire periode

Deze cijfers moeten met de nodige omzichtigheid geÔnterpreteerd worden daar niet steeds duidelijk is wanneer het letsel ontstond. Sommige letsels zijn echter duidelijk te wijten aan de fixatie of de houding tijdens de operatie of treden zo vlug postoperatief op dat er weinig twijfel kan bestaan over het moment van ontstaan. Zo stelde Schoonhoven op de dag van de operatie al een decubitusincidentie van 5.1 % vast. De eerste dag postoperatief bedroeg dit cijfer 13.6 %.

 

2. Decubitus, een verborgen probleem

Direct na de operatie of tijdens recovery-periode worden weinig decubitusletsels gesignaleerd. Dit komt doordat er enerzijds een gebrek is aan aandacht ervoor en anderzijds ook doordat er een tijdsverschil van enkele uren tot 3 ŗ 5 dagen kan liggen tussen het ontstaan van decubitus en het zichtbaar worden ervan .

Door het laattijdig zichtbaar worden, wordt niet steeds het verband gelegd met het operatief ingrijpen. De patiŽnt ligt dus vaak reeds op de verpleegeenheid of de intensieve zorgen vooraleer decubitusletsels zichtbaar of geobserveerd worden . En dit hoewel de letsels hun oorzaak vonden in het operatief gebeuren.

Soms worden letsels onterecht niet als decubitus onderkend. Uit onderzoek bleek dat letsels ontstaan tijdens operaties als accidentele brandwonden of aanverwante verwondingen werden geÔdentificeerd, hoewel het niet onderkende decubitusletsels waren . Ook kleine, pijnloze decubitusletsels, die onopgemerkt postoperatief helen, worden vaak nooit geobserveerd of gerapporteerd .

Tubman Papantonio et al. merkten op dat niet-wegdrukbare roodheid die evolueerde naar een ernstiger vorm vroeger zichtbaar werd dan niet verder evoluerende niet-wegdrukbare roodheid. In hun studie bij 136 hartchirurgiepatiŽnten werd 14% van de niet-wegdrukbare roodheid (graad 1) zichtbaar tijdens de eerste 18 uren postoperatief. DrieŽnzestig % van de letsels die evolueerden naar graad 2 of 3 werden zichtbaar tijdens de eerste 18 uur.

3. Van oorzaak tot preventie

Hoofdoorzaak van het peroperatoire ontstaan van decubitus is het langdurig geÔmmobiliseerd zijn van de patiŽnt tijdens de operatie en dit terwijl de patiŽnt ligt op een relatief harde onderlaag. Hierdoor zijn de druk en schuifkracht hoog gedurende een lange tijd.

Eveneens belangrijk is de aanwezigheid van een slechte perifere circulatie die o.a. het gevolg kan zijn van een verminderd cardiac output.

Specifiek aan het operatiegebeuren is dat sommige elementen (zoals ligduur en houding op de operatietafel - hoewel vermoed wordt dat ze het risico op het ontstaan van decubitus doen toenemen - moeilijk of niet beÔnvloedbaar zijn. Andere peroperatoire elementen zijn echter wel beÔnvloedbaar: 

  • wijze van fixeren

  • druk ter hoogte van de hielen

  • matras ;

  • lagen tussen matras en patiŽnt .

4. Preventieve maatregelen

Decubituspreventie zal zich niet enkel moeten richten op de peroperatieve periode, maar ook op de pre-operatieve en postoperatieve periode (30).

Versluysen (8) wees terecht op het belang van een continue aandacht voor decubitus doorheen het volledige ziekenhuistraject dat een patiŽnt volgt, van spoedgevallen, radiologie, operatiezaal, intensieve zorgen tot verpleegafdeling.

Een nauwkeurige observatie (en rapportage) gecombineerd met de nodige preventieve maatregelen is van belang.

Een patiŽnt waarvan een risicoschaal pre-operatief aangaf dat hij geen risico op decubitus liep, kan postoperatief wel degelijk risico op decubitus lopen. De pre-operatieve score kan tijdens de operatie of ten gevolge van de operatie volledig gewijzigd zijn (bijv. beperkte activiteit en mobiliteit).

Een patiŽnt die pre-operatief risico op decubitus liep, zal postoperatief nog risico lopen op decubitus, waarschijnlijk zelfs een groter risico (bijv. door postoperatief beperkt bewegen ten gevolge van sedatie of pijn, vaak nog gecontinueerd door epidurale pijnstilling).

   

Het pre-operatief inschakelen van materialen om decubitus te voorkomen, vermindert de kans op het ontstaan van decubitus.

Vermeden moet worden dat patiŽnten op de operatietafel komen te liggen op een drukpunt waar het weefsel reeds onderhevig is aan een zuurstoftekort (bijv. aanwezigheid van niet-wegdrukbare roodheid ter hoogte van de stuit bij een patiŽnt die geopereerd wordt in een rugligging). Het pre-operatief inschakelen van drukreducerende matrassen of alternerende matrassen kan dit probleem beperken. Het aanpassen van de pre-operatieve houding Ė indien mogelijk - kan eveneens een mogelijk aandachtspunt zijn (zie volgende aanbeveling).

Voorkomen moet worden dat risicopatiŽnten direct postoperatief eerst op een gewone ziekenhuismatras worden gepositioneerd en dat pas met preventie wordt gestart bij aankomst op de verpleegafdeling. Hierdoor wordt nodeloos tijd verspild en neemt het risico op decubitus sterk toe.

Vaak is er weinig tijd, is het niet aangewezen of is er geen mogelijkheid meer om bij het verbedden van de patiŽnt of in de recovery een drukreducerende of dynamische matras (ev. kussen voor zwevende hielen) aan te brengen. Door dit vooraf al (standaard) te voorzien in het bed waarin de patiŽnt direct postoperatief zal komen te liggen, wordt dit probleem vermeden.  

 

De patiŽnt tijdens de directe pre- en postoperatieve periode in een andere houding positioneren dan deze aangenomen tijdens de operatie, vermindert de kans op het ontstaan van decubitus.

Tijdens de operatie blijft de patiŽnt langdurig geÔmmobiliseerd. Hierdoor kan een zuurstoftekort ontstaan in het weefsel ter hoogte van de drukpunten die dan belast worden (30;31). Door de patiŽnt pre- en/of postoperatief een andere houding te geven (indien dit mogelijk is), worden andere drukpunten belast. Doordat het weefsel ter hoogte van de drukpunten die tijdens de operatie worden belast dan minder langdurig wordt belast, is de kans op het ontwikkelen van schade (decubitus) kleiner (28).

Het rapporteren van de operatiehouding is belangrijk. Het laat toe de patiŽnt correct postoperatief te positioneren en de risico-drukpunten nauwgezet te observeren. Zo kunnen, indien nodig, aanvullende preventieve maatregelen snel genomen worden. Een wisselhoudingsschema kan ook rekening houden met de operatiehouding door een patiŽnt niet in deze houding te positioneren of door de tijd in deze houding drastisch te beperken.  

Het gebruik van een drukreducerende matras/kussen vermindert de kans op het ontstaan van decubitus.

De contactdruk bij patiŽnten liggend op een operatietafel kan zeer hoog zijn. Drukwaarden tot 260 mmHg werden gerapporteerd . Versluysen raadde dan ook aan om alle patiŽnten met een hoog decubitusrisico vanaf hun opname in het ziekenhuis tot het moment waarop hun mobiliteit is hersteld op systemen te leggen die de druk verminderen.

Om de druk te reduceren werden verschillende types van operatietafelmatrassen ontwikkeld . De kenmerken van een ideale operatietafelmatras zijn volgens Hoshowsky en Schramm stabiliteit, stevigheid, drukvermindering en egale drukverdeling zonder dat Ďbottoming-outí optreedt.

In de studie van Gendron werden 89 patiŽnten op een gelmatras gelegd. Daarvan ontwikkelden 34% decubitus graad I en 3.3% decubitus graad 2. De afwezigheid van een controlegroep in de studie laat niet toe besluiten te trekken over de relatieve effectiviteit van de gelmatras in het voorkomen van decubitus. Hoyman en Gruber zien de incidentie van decubitus bij chirurgische patiŽnten dalen van 18.9% tot 2.7 % op het moment dat gelmatrassen vervangen worden door betere drukreducerende systemen (type luchtgevulde matras).

Hawkins onderzocht de decubitusincidentie bij 361 cardiovasculaire patiŽnten liggend op een standaard operatietafelmatras, een luchtmatras of een foammatras. Ze vond een lagere decubitusincidentie bij patiŽnten op een foammatras (<1%) en een luchtmatras (0%) in vergelijking met patiŽnten op een standaard matras (6.5%).

Defloor et al. concludeerden op basis van drukmetingen dat visco-elastische matrassen het best de druk reduceerden in vergelijking met foam- en gelmatrassen. Deze resultaten werden bevestigd in de studie van De Keyser .

Omdat het verzekeren van een stabiele houding tijdens de volledige operatieve procedure belangrijk is, zijn statische systemen op een operatietafel aangewezen . Toch rapporteerden Aronovitch et al. (38;40) geen stabiliteitsproblemen bij het gebruik van een dynamisch systeem, weliswaar met 3700 cellen, die alternerend werden opgeblazen. Een dergelijk dynamisch systeem is dus mogelijk een alternatief tijdens de operatie voor de visco-elastische matras.

In een zittende houding kan een bottoming-out effect optreden. De patient zakt doorheen de drukreducerende matras en steunt eigenlijk op de harde metalen onderlaag. Het risico hiervoor kan enigszins beperkt worden door een extra drukreducerend kussen te plaatsen bovenop de drukreducerende matras.

Zwevende hielen tijdens de operatie verminderen de kans op het ontstaan van hieldecubitus .

Hieldecubitus vormt ongeveer een derde van het aantal decubitusletsels bij ziekenhuispatiŽnten. Bij chirurgische patiŽnten is vooral de peroperatieve periode de periode bij uitstek tijdens dewelke hieldecubitusletsels ontstaan.

Deze letsels kunnen bijna steeds voorkomen worden. Vermijden van druk ter hoogte van de hielen door gebruik te maken van een kussen onder de onderbenen voorkomt decubitusletsels aan de hielen. Dit kussen mag beperkt in hoogte zijn. Essentieel is dat de hielen de matras niet raken. Belangrijk is om het kniegewricht voldoende te ondersteunen zodat er geen gewrichtsproblemen ontstaan ter hoogte van het kniegewricht.  

Door correct te positioneren en te fixeren, vermindert de kans op het ontstaan van decubitus.

McEwen beklemtoonde het belang van het correct positioneren van een patiŽnt op de operatietafel. De schuifkracht kan geminimaliseerd worden door gebruik van hulpmiddelen en -technieken.

Belangrijk is ook om na het plaatsen van een patiŽnt op de operatietafel (bijvoorbeeld na het verplaatsen van bed naar operatietafel), de patient eventjes links en rechts te kantelen, zodat eventuele huidplooien en weefsel onder tractie (schuifkracht), terug de normale vormen kunnen aannemen. Zoniet blijft dit weefsel vervormd gedurende de volledige operatie en is de kans op decubitus groot.

Het niet te strak aanbrengen van bevestigingsmateriaal, bedoeld om een patiŽnt in een houding te fixeren, of het gebruik van extra Ďkussentjesí kan voorkomen dat de druk extra toeneemt.

Ook het voorkomen dat tijdens de operatie gesteund wordt op of tegen de patiŽnt, kan een bijdrage leveren in het beperken van de druk.

Het beperken van het aantal lagen tussen de patiŽnt en de operatietafelmatras vermindert de kans op het ontstaan van decubitus.

Campbell merkte op dat het elimineren van zoveel mogelijk lagen tussen patiŽnt en operatietafelmatras de contactdruk ter hoogte van het sacrum reduceerde.

Door het gebruik van schapenvachten bovenop een drukreducerende matras wordt het drukreducerend effect van de matras teniet gedaan door het ontstaan van een hangmateffect. De patiŽnt kan onvoldoende diep in de matras zakken. Het contactoppervlak wordt niet maximaal vergroot

Het aanbrengen van een coagulatieplaat op de drukpunten kan lokaal de contactdruk verhogen waardoor de kans op decubitusletsels toeneemt.

Ook het preventief aanbrengen van verbanden of folies op de drukpunten ter preventie van decubitus heeft geen zin. De druk en schuifkrachten worden niet gereduceerd. Daarom alleen al zijn verbanden of folies ineffectief. Druk- en schuifkrachtverhoging is zelfs mogelijk door de wijze van het aanbrengen van het verband of de folie en door het effect van het verband of de folie op de drukreducerende onderlaag .  


Verwijzingen  

(1)     Kemp MG, Keithley JK, Smith DW, Morreale B. Factors that contribute to pressure sores in surgical patients. Res Nurs Health 1990; 13:293-301.
(2)     Stotts NA. Nutritional parameters at hospital admission as predictors of pressure ulcer development in elective surgery. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1987; 11:298-301.
(3)     Stotts NA. Predicting pressure ulcer development in surgical patients. Heart Lung 1988; 17:641-647.
(4)     Tubman Papantonio C, Wallop JM, Kolodner KB. Sacral ulcers following cardiac surgery : incidence and risks. Adv Wound Care 1994; 7(2):24-36.
(5)     Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V. The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk. Nurs Res 1987; 36:205-210.
(6)     Seaman S, Herbster S, Muglia J, Murray M, Rick C. Simplifying modern wound management for nonprofessional caregivers. Ostomy Wound Manage 2000; 46(8):18-27.
(7)     Lyder CH, Chang Yu MS, Stevenson D, Mangat R, Empleo-Frazier O, Emerling J et al. Validating the Braden scale for the prediction of pressure ulcer risk in blacks and Latino/Hiospanic elders : a pilot study. Ostomy Wound Manage 1998; 44(3A):42-49.
(8)     Versluysen M. How elderly patients with femoral fracture develop pressure sores in hospital. Br Med J 1986; 292:1311-1313.
(9)     Schoonhoven L. Incidentie van decubitus op de operatietafel. Verpleegwetenschap Universiteit Utrecht, 1998.
(10)   Belgische Werkgroep voor Kwaliteitszorg ter Preventie van Decubitus. Decubitus en zijn kwaliteitsindicatoren. Resultaten nationale audit 4 juni 1998 en vergelijking 1995-'96-'97-'98. Brussel: Belgisch Ministerie van Volksgezondheid en Leefmilieu, 1998.
(11)   Chalian AA, Kagan SH. Backside first in head and neck surgery?: preventing pressure ulcers in extended length surgeries. Head Neck 2001; 23(1):25-28.
(12)   Campbell K. Pressure point measures in the operating room. J Enterostomal Ther 1989; 16:119-124.
(13)   Bridel JE. The peri-operative period and pressure sores. Proceedings of the 3rd European Conference on Advances in Wound Management 1993;16-20.
(14)   Byers PH, Carta SG, Mayrovitz HN. Pressure ulcer research issues in surgical patients. Adv Skin Wound Care 2000; 13(3):115-121.
(15)   Peirce SM, Skalak TC, Rieger JM, Macdonald TL, Linden J. Selective A(2A) adenosine receptor activation reduces skin pressure ulcer formation and inflammation. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001; 281(1):H67-H74.
(16)   Reddy NP. Effects of mechanical stresses on lymph and interstitial fluid flows. In: Bader DL, editor. Pressure sores. Clinical practice and scientific approach. London: MacMillan, 1990: 203-220.
(17)   Lindan O. Etiology of decubitus ulcers; an experimental study. Arch Phys Med Rehabil 1961; 42:774-783.
(18)   Dinsdale SM. Decubitus ulcers in swine: light and electron microscopy study of pathogenesis. Arch Phys Med Rehabil 1973; 54(2):51-6 passim.
(19)   Vermillion C. Operating room acquired pressure ulcers. Decubitus 1990; 3:26-30.
(20)   Gendron F. "Burns" occurring during lengthy surgical procedures. Journal of Clinical Engineering 1980; 5(1):19-26.
(21)   Crutchfield DB, Evers MM, Iragi A. Poster abstracts presented at the AMDA 25th Anniversary Symposium, March 21-24, 2002, San Diego, California. Journal of the American Medical Directors Association 2002; 3:A1-22.
(22)   Stewart TP, Magnano SJ. Burns or pressure ulcers in the surgical patient? Decubitus 1988; 1:36-40.
(23)   Hoshowsky VM, Schramm CA. Intraoperative pressure sore prevention: an analysis of bedding materials. Res Nurs Health 1994; 17(5):333-339.
(24)   Defloor T, De Schuijmer JDS. Preventing pressure ulcers: an evaluation of four operating table mattresses. Appl Nurs Res 2000; 13(3):134-141.
(25)   McEwen DR. Intraoperative positioning of surgical patients. AORN J 1996; 63(6):1059-63,1066-79.
(26)   Cheney AM. Portrait of practice: a successful approach to preventing heel pressure ulcers after surgery. Decubitus 1993; 6:39-40.
(27)   Moore E, Rithalia S, Gonsalkorale M. Assessment of the charnwood operating table and hospital trolley mattresses. Journal of Tissue Viability 1992; 2(2):71-72.
(28)   Moore E, Green K, Rithalia S. A survey of operating table pads and patient trolley mattresses. Journal of Tissue Viability 1992; 2(2):67.
(29)   De Keyser G. A study of the effect of pressure during surgery with a view to the prevention of pressure sores. Utrecht: Hogeschool Utrecht, 2000.
(30)   Schoonhoven L, Defloor T, Grypdonck MH. Incidence of pressure ulcers due to surgery. J Clin Nurs 2002; 11(4):479-487.
(31)   Schoonhoven L, Defloor T, van dT, I, Buskens E, Grypdonck MH. Risk indicators for pressure ulcers during surgery. Appl Nurs Res 2002; 15(3):163-173.
(32)   Defloor T, Grypdonck M. Het belang van zithouding en drukreducerende kussens in het ontstaan van drukletsels. Verpleegkunde 1998; 13(3):185-194.
(33)   Redfern S, Jeneid P, Gillingham M, Lunn H. Local pressures with ten types of patient support systems. Lancet 1973; 7824:277-280.
(34)   Neander KD, Birkenfeld R. Decubitus prophylaxis in the operating theatre. Journal of Tissue Viability 1991; 1(3):71-74.
(35)   Hoyman K, Gruber N. A case study of interdepartmental cooperation: operating room acquired pressure ulcers. J Nurs Care Qual 1992; Suppl:12-17.
(36)   Hawkins JE. The effectiveness of pressure-reducing table pads as an intervention to reduce the risk of intraoperatively acquired pressure sores. Mil Med 1997; 162(11):759-761.
(37)   Defloor T, De Schuijmer JD. Preventing pressure ulcers: an evaluation of four operating-table mattresses. Appl Nurs Res 2000; 13(3):134-141.
(38)   Aronovitch SA, Utter D, Wilber M. A 7 day comparative, randomized, parallel study to determine the safety and efficacy of the alternating air pad system for prevention of pressure ulcers.  D26. 1998. Miami, The 11th Annual Symposium on Advanced Wound Care & 8th Annual Medical Research Forum on Wound Repair. 18-4-1998.
(39)   Aronovitch SA. A 7 day, pilot, comparative, parallel, single center study to determine the safety and efficacy of the Micropulse System for the prevention of pressure ulcers.  11-1-11/17. 5-3-1998. Atlanta, First Annual OR-Acquired Pressure Ulcer Symposium. 5-3-1998.
(40)   Russell JA, Lichtenstein SL. Randomized controlled trial to determine the safety and efficacy of a multi-cell pulsating dynamic mattress system in the prevention of pressure ulcers in patients undergoing cardiovascular surgery. Ostomy Wound Manage 2000; 46(2):46-5.
(41)   Maklebust J, Sieggreen M. Pressure ulcers. Guidelines for prevention and nursing management. 2 ed. West Dundee,IL: S-N Publications, 1996.
(42)   Pinzur MS, Schumacher D, Reddy N, Osterman H, Havey R, Patwardin A. Preventing heel ulcers: a comparison of prophylactic body- support systems. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72:508-510.
(43)   Defloor T, Grypdonck M. Anti-decubituskussens, drukvermindering of toch niet ? Hospitalia 1997; 41(1):18-24.
(44)   Defloor T. De mythe van polyurethaan folie bij decubituspreventie. Nursing 1997;(4):21-23.

<Start> <Overzicht> <Probleemstelling> <Verborgen probleem> <Van oorzaak tot preventie> <Preventieve maatregelen> <Verwijzingen>

 

Defloor T., Herremans A., Grypdonck M. et al. Herziening Belgische richtlijnen voor Decubituspreventie. Brussel: Federaal Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, 2004.