Preventie principes
Start Voorwoord Inleiding Probleemstelling Risicobepaling Preventie principes Preventie Registratie Bijzondere groepen Overzicht Materiaal

 

<Principes> <Drukmetingen> <Verwijzingen>

1. Principes

Decubitus wordt veroorzaakt door een zuurstoftekort geÔnitialiseerd door het collaberen van bloedvaten door weefselvervorming. Deze vervorming van het weefsel wordt veroorzaakt door een combinatie van druk en schuifkracht.

Decubituspreventie eist een causale aanpak en kan bewerkstelligd worden door:

Maatregelen op het niveau van de weefseltolerantie (bijv. het nemen van maatregelen qua voeding en vocht) hebben slechts een aanvullende waarde. Voorwaarde blijft dat eerst en vooral druk en schuifkracht in voldoende mate worden verminderd in grootte en/of tijd.

1.1. Grootte van druk en schuifkracht verminderen

Hoe lager de druk en schuifkracht, hoe kleiner de kans dat de bloedtoevoer naar het weefsel wordt belemmerd. Het weefsel blijft voldoende zuurstof krijgen en er ontstaat geen irreversibele schade.

Hoe groot de druk is, wordt o.a. bepaald door de grootte van het contactoppervlak (het oppervlak waarop een patiŽnt steunt op de matras of het kussen). Hoe groter het contactoppervlak is, hoe meer de druk kan gespreid worden en hoe lager die druk wordt (A). Ook de dikte en samendrukbaarheid van het lichaamsweefsel waarop gesteund wordt, bepalen mee in welke mate de druk in het weefsel gespreid kan worden.

Materialen die de grootte van het drukoppervlak beperken (bijv. ringkussens) zijn dus niet drukreducerend.

1.2. Duur van druk en schuifkracht verminderen

Hoe minder lang het weefsel onderhevig is aan druk en schuifkracht, hoe kleiner de kans is dat decubitus ontstaat. Essentieel is dat het zuurstoftekort, door druk en schuifkracht veroorzaakt, niet te lang aanhoudt, anders treedt irreversibele schade op. Hoe lang hangt af van de mate van vermindering van de zuurstofaanvoer ter hoogte van de cel. Hoe lager die zuurstofaanvoer, hoe sneller irreversibele letsels optreden.

 

2. ContinuÔteit bij de preventie van decubitus

Decubitus wordt veroorzaakt door een combinatie van druk en schuifkracht. Dit betekent dus dat om decubitus te voorkomen zowel de grootte als de duur van de druk en de schuifkracht verminderd moeten worden. In hoofdstuk 4 wordt stilgestaan bij de wijze waarop dit kan gebeuren.

Om te kunnen spreken van adequate decubituspreventie, moeten effectieve preventieve maatregelen genomen worden. Ineffectieve maatregelen (niet effectief, maar berokkenen geen schade aan de patiŽnt, bijvoorbeeld voedingstoestand) en schadelijke maatregelen (bijvoorbeeld ijsfrictie, het gebruik van schapenvachten en dergelijke) passen niet binnen een adequate decubituspreventie. Daarnaast dient ook de continuÔteit van de adequate preventie gewaarborgd te worden. Preventieve maatregelen moeten genomen worden, zowel wanneer de patiŽnt in bed ligt als wanneer hij opzit in rolstoel, zetel of op een stoel, als tijdens transfers, als tijdens een operatie. Als een risicopatiŽnt niet 24 uur op 24 uur effectieve preventie krijgt, is de kans reŽel dat zich toch decubitus ontwikkelt.

Neem bijvoorbeeld een patiŽnt die een drukreducerende matras heeft, wisselligging krijgt volgens het wisselhoudingsschema zoals aanbevolen in deze richtlijnen en bij wie het principe van zwevende hielen toegepast wordt. Deze maatregelen zijn volledig in overeenstemming met de aanbevelingen. Deze patiŽnt beschikt echter niet over een drukreducerend zitkussen en krijgt ook geen wisselhouding tijdens het opzitten. Bij deze patiŽnt wordt dus op een correcte manier aan decubituspreventie gedaan bij het liggen, maar niet bij het opzitten. Noch de grootte, noch de duur van de druk en schuifkracht worden verminderd tijdens het zitten, hetgeen mogelijk leidt tot het ontstaan van decubitus. Bijgevolg kan hier niet gesproken worden van adequate preventie.

Adequate decubituspreventie houdt dus in dat naast het toepassen van de correcte preventieve maatregelen ook de continuÔteit van deze preventieve maatregelen gegarandeerd wordt.

 

3. Kanttekeningen bij drukmetingen

Het drukreducerend vermogen van een onderlaag kan op verschillende manieren worden nagegaan (contactdrukmeting, transcutane zuurstofdrukmeting, thermografie, laser-doppler, ..). Elk van deze werkwijzen heeft voor- en nadelen en geeft slechts een indirect beeld van de weefselvervorming van het diepere weefsel door druk (en schuifkracht) . De meest gebruikte en eenvoudigste methode is de contactdrukmeting. Deze methode is niet-invasief, heeft een relatief lage kost en is in vele onderzoeken gevalideerd.  Er bestaat een relatie tussen de contactdruk en het al dan niet ontwikkelen van decubitus (3).

Deze methode wordt frequent gebruikt, maar ook soms misbruikt. Een aantal kanttekeningen bij deze methode zijn dan ook belangrijk:

Er bestaat geen minimumdrukwaarde die gebruikt zou kunnen worden om na te gaan of een materiaal in staat is decubitus te voorkomen. De soms gebruikte drempelwaarde van 32 mmHg (vooral in folders van firmaís) is niet correct.

Deze waarde gaat terug op een drukmeting ter hoogte van de vingertopcapillairen in de vingert . Aan de arteriŽle zijde van de capilliair schommlde tussen 21 en 32 mmHg (gem. 32mmHg Ė vandaar deze fictieve limietwaarde). Aan de veneuze zijde was de druk veel lager (6 tot 18 mmHg).De druk bleek sterk beÔnvloedbaar door huidtemperatuur, histamine en aanwezigheid van een huidletsel en verschilde van persoon tot persoon. Als bovendien druk wordt uitgeoefend op het weefsel, zal de druk via autoregulatie in de bloedvaten bovendien stijgen . Een voor elk individu geldende limietwaarde - waarvan verzekerd kan worden dat beneden deze grens geen weefselschade optreedt - bestaat niet .

Drukmetingen kunnen gebruikt worden om materialen te vergelijken. Dit kan slechts mits het in acht nemen van een reeks van voorwaarden (sensor drift, aantal sensoren om een oppervlak te meten, de snelheid van de meting, de afwezigheid van dynamische veranderingen, de dikte en grootte van de sensor, de karakteristieken van de meetmat zoals flexibiliteit, de mogelijkheid om de correcte maximumdruk te meten, de procedure, het aantal en de kenmerken van de proefpersonen, de herhaalbaarheid van metingen, Ö), anders zijn de resultaten niet betrouwbaar .

Wanneer dynamische systemen (alternerende matrassen) worden gebruikt, is het onduidelijk welke contactdrukwaarden gehanteerd moeten worden. De contactdruk wijzigt zich immers cyclisch. In de literatuur zijn verschillende methoden terug te vinden : meten van de maximum- en de minimumdruk , meten van de gemiddelde druk over een tijdsinterval , meten van de gecumuleerde druk over de tijd (mmHg/uur) en meten van de gecumuleerde tijdsduur waarin de druk lager is dan 10 mmHg, 20 mmHg en 30 mmHg . Door de cyclische drukveranderingen op dynamische systemen zijn drukmetingsresultaten van welke vorm ook zeer moeilijk interpreteerbaar. Het vergelijken van statische systemen (bijv. drukreducerende matrassen) en dynamische systemen (bijv. alternerende matrassen) is dan ook appels met peren vergelijken.

     


 (A) P = (9.81 x M) / A waarbij P = druk in Pascal, M = massa in kg, A = oppervlakte in m2
  Omzetting Pascal in mmHg: 760 mmHg=101325 Pascal
 

Verwijzingen

(1)     Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults. Pressure ulcers in adults : prediction and prevention. Clinical practice guideline number 3. Rockville: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, AHCPR Publication No. 92-0047, 1992.
(2)     Defloor T. Drukreductie en wisselhouding in de preventie van decubitus. Universiteit Gent, 2000.
(3)     Brienza DM, Karg PE, Geyer MJ, Kelsey S, Trefler E. The relationship between pressure ulcer incidence and buttock-seat cushion interface pressure in at-risk elderly wheelchair users. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(4):529-533.
(4)     Landis E. Microinjection studies of capillary blood pressure in human skin. Heart 1930; 15:209-228.
(5)     Bennett L, Lee BY. Pressure versus shear in pressure causation. In: Lee BY, editor. Chronic ulcers of the skin. New York: McGraw-Hill, 1985: 39-56.
(6)     Krouskop TA, Garber SL, Noble P. Pressure management and the recumbent person. In: Bader DL, editor. Pressure sores. Clinical practice and scientific approach. London: MacMillan, 1990: 235-248.
(7)     Soede M. De betekenis van innovatie in drukmetingen voor geneeskunde en revalidatie. Den Haag: Senter, 1999.
(8)     Barnett RI, Shelton FE. Measurement of support surface efficacy: pressure. Adv Wound Care 1997; 10(7):21-29.
(9)     Beebe D. Accuracy of pressure and shear measurement. In: Webster JG, editor. Prevention of pressure sores. Engineering and clinical aspects. Bristol: Adam Hilger, 1991: 155-174.
(10)   Zhou R. Bladder pressure sensors. In: Webster JG, editor. Prevention of pressure sores. Engineering and clinical aspects. Bristol: Adam Hilger, 1991: 109-120.
(11)   Barbenel JC. Measurement of interface pressures. In: Barbenel JC, Forbes CD, Lowe GDO, editors. Pressure sores. London: Macmillan, 1983: 67-78.
(12)   Watkoskey C. "Pressure ulcers: collaboration in wound care. Is there a reasonable approach?" [letter; comment]. Ostomy Wound Manage 1997; 43(7):6.
(13)   McLeod AG. Principles of alternating pressure surfaces. Adv Wound Care 1997; 10(7):30-36.
(14)   Rithalia SV, Heath GH, Gonsalkorale M. Assessment of alternating-pressure air mattresses using a time-based pressure threshold technique and continuous measurements of transcutaneous gases. J Tissue Viability 2000; 10(1):13-20.
(15)   Sideranko S, Quinn A, Burns K, Froman RD. Effects of position and mattress overlay on sacral and heel pressures in a clinical population. Res Nurs Health 1992; 15:245-251.
(16)   Crow RA, Clark M. Current Management for the prevention of pressure sores. In: Bader DL, editor. Pressure sores. Clinical practice and scientific approach. London: MacMillan, 1990: 43-52.
(17)   Rithalia S, Gonsalkorale M. Comparison of four alternating pressure air mattresses using a time based pressure treshold technique and continuous measurements of transcutaneous gases.  19. 1997. Oxford, The first European Pressure Ulcer Advisory Panel Open Meeting.

<Start> <Principes> <Drukmetingen> <Verwijzingen>

 

 
Defloor T., Herremans A., Grypdonck M. et al. Herziening Belgische richtlijnen voor Decubituspreventie. Brussel: Federaal Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, 2004.