Overzicht

Onder het motto 'meten is weten' heeft het Belgische Federale Ministerie van Volksgezondheid tussen 1995 en 2000 de problematiek van decubitus in kaart gebracht door prevalentiemetingen te laten uitvoeren (1). Ook in Nederland vinden sinds 1998 jaarlijks landelijke decubitusprevalentiemetingen plaats (2). In 2001 vond een Europese pilootstudie plaats waarin de decubitusprevalentie werd nagegaan in België, Groot-Brittannië, Portugal, Italië en Zweden (3). Sommigen pleiten voor het overschakelen van prevalentiemetingen naar incidentiemetingen (4;5). Of geopteerd moet worden voor prevalentie- of incidentiemetingen is internationaal onderwerp van discussie

In een prevalentiemeting wordt op één bepaald tijdstip het aantal patiënten met decubitus geregistreerd (zie tabel 1). Bij incidentiemetingen wordt het aantal nieuwe decubituspatiënten in een bepaalde periode geregistreerd (zie tabel 1). Bij incidentiemetingen worden patiënten gedurende een periode gevolgd en wordt geobserveerd of ze al of niet decubitus ontwikkelen. Incidentie kan uitgedrukt worden als cumulatieve incidentie en als incidentiedichtheid (6). Bij cumulatieve incidentie (zie tabel 2) wordt de groep gedurende een bepaalde periode gevolgd. Dit kan het beeld, zeker bij chronische patiënten, vertekenen. Hoe langer geobserveerd wordt, hoe hoger de incidentie. Naarmate de tijd verstrijkt hebben immers steeds meer patiënten decubitus. Bij het rapporteren van cumulatieve incidentiecijfers moet steeds de duur van de dataverzamelingsperiode vermeld worden.

Een andere incidentiemaat is de incidentiedichtheid. Hierbij wordt het aantal patiënten met decubitus gedeeld door de totale follow-upduur. Deze totale follow-upduur is de som van de follow-upperioden van elk van de onderzochte patiënten. Op deze wijze wordt gecorrigeerd voor de verschillen in follow-upduur.

Prevalentiemetingen geven een statisch beeld en laten zien hoe de toestand is, terwijl incidentiemetingen een dynamisch beeld geven en laten zien wat er gebeurt (zie tabel 3).

Aanbevelingen

Meten is slechts een eerste stap. Gegevens vormen het startpunt voor verdere studie en analyse. Slechts als men begrijpt wat de cijfers vertellen, kunnen correcte beleidsbeslissingen genomen worden. Essentieel hierbij is dat de data betrouwbaar zijn en dat deze correct geïnterpreteerd worden.

Het uitvoeren van metingen kost tijd en energie. Hierin tijd investeren is slechts zinvol als de resultaten ook leiden tot verbetering van de zorg of tot het ondersteunen van goede zorg. Meten om te weten heeft weinig zin, als het weten niet leidt tot inzicht en actie.

Metingen kunnen een verhoogde aandacht voor decubituspreventie tot gevolg hebben (8;9). Of dit effect lang duurt, is niet onderzocht.

Prevalentiemetingen geven een statisch beeld van de werklast die decubitus met zich meebrengt (10-12). Ze laten ook toe in te schatten welke preventie op het meetmoment toegepast werd, althans als de preventieve maatregelen ook worden geregistreerd bij de meting. Indien prevalentiemetingen regelmatig uitgevoerd worden, geven ze een beter zicht op de fluctuatie over de tijd van het aantal risicopatiënten en van het gebruikte preventief materiaal. Dit laat het beleid toe beter de noden en behoeften in te schatten en de aanschaf of huur van materialen beter te plannen. Of de preventie effectief is, kan niet worden opgemaakt op basis van prevalentiemetingen. Er kan niet geëvalueerd worden of een bepaald materiaal decubitus helpt voorkomen of niet. In een prevalentiemeting is immers niet gekend of een decubituspatiënt al decubitus had voordat het preventief materiaal werd ingeschakeld of dat hij decubitus ontwikkelde ondanks de genomen preventieve maatregelen. Ook voor de patiënten die geen decubitus hadden op het meetmoment en bij wie preventief materiaal gebruikt werd, kan niet worden nagegaan of ze niet op een later moment dan toch nog decubitus ontwikkelden.

Incidentiecijfers geven inzicht in factoren die bijdragen tot het ontstaan van decubitus en laten toe om de effectiviteit van een preventieprotocol en van de genomen preventieve middelen te evalueren. Er kan nagegaan worden bij welke patiënten of patiëntengroepen de maatregelen onvoldoende preventief werkten. Dit is belangrijk om het protocol te kunnen afstemmen op de eigen patiëntpopulatie en om de keuze van preventieve maatregelen te kunnen beperken tot degene die werkzaam blijken te zijn.

Bij een elektronisch patiëntendossier betekent een incidentiemeting geen bijkomende dataverzameling. Het dagelijks observeren van de drukpunten en het rapporteren van decubitusletsels behoort immers tot de basiszorg die minimaal verwacht kan worden zowel in het ziekenhuis, het verpleeghuis als in de thuiszorg. De zorgvuldigheid van de observatie en rapportage bepaalt echter de kwaliteit van de data. Een voldoende hoog kwaliteitsniveau garanderen bij continue dataverzameling is bijzonder moeilijk en zal vaak leiden tot een onderschatting van de decubitusincidentie. Waar zorgvuldiger wordt geregistreerd, heeft men een hogere incidentie dan in vergelijkbare situaties waar minder nauwkeurig wordt geobserveerd en gerapporteerd. Periodiek prevalentiemetingen uitvoeren en de gegevens vergelijken met de registratie kunnen een beeld geven van de betrouwbaarheid.

Prevalentiemetingen

Jaarlijkse prevalentiemetingen kunnen op instellingsniveau zinvolle informatie opleveren. Op afdelingsniveau is deze informatie echter minder betrouwbaar.

Bij een jaarlijkse meting bepaalt het toeval mede of een afdeling veel of weinig decubituspatiënten heeft. Het aantal decubitusletsels kan van dag tot dag variëren (5;13). Nieuwe patiënten met decubitus worden opgenomen; decubituspatiënten worden ontslagen of naar een andere afdeling getransfereerd; decubitusletsels genezen. Ook het aantal risicopatiënten varieert over de tijd. Dit hangt o.a. samen met het opname-, behandelings- en ontslagbeleid. Als bijvoorbeeld langdurige chirurgische ingrepen vooral gepland worden in de eerste helft van de week, kan op de eenheid waar deze patiënten verblijven in de tweede helft van de week een hogere decubitusprevalentie verwacht worden.

Veel hangt dus af van het meetmoment. De metingen op hetzelfde moment van het jaar (of de week) uitvoeren, corrigeert hier in beperkte mate voor en laten beter toe prevalentiecijfers van meerdere meetmomenten te vergelijken. De cijfers geven echter niet noodzakelijk een correct beeld weer van de prevalentieschommelingen.

Hoe kleiner de groep bestudeerde patiënten is, hoe meer het prevalentiecijfer kan schommelen. Op basis van een eenmalige meting betrouwbare uitspraken op afdelingsniveau doen over het aantal decubituspatiënten of over de compliance met het decubitusprotocol is een hachelijke onderneming. Zelfs op instellingsniveau moet dit met erg veel voorzichtigheid gebeuren.

Verpleegeenheden zijn moeilijk vergelijkbaar. Zelfs afdelingen met patiënten met een zelfde pathologie kunnen onderling erg verschillen qua decubitusrisico, ziekte-ernst en therapie. Afdelingen met een eerder beperkte aandacht voor preventie zullen toch weinig decubitus zien ontstaan, zolang ze maar weinig risicopatiënten hebben.

Afdelingen met veel risicopatiënten kunnen geconfronteerd worden met een hoge decubitusprevalentie ondanks een goed uitgewerkt preventief beleid.

Via statistische technieken zou bij vergelijking van prevalentiecijfers gecorrigeerd kunnen worden voor verschillen in het aantal risicopatiënten (14-16). Deze correctie is echter maar betrouwbaar in de mate dat goed bepaald zou kunnen worden wie risico loopt op decubitus en wie niet (dit is tot op heden niet het geval: zie risico-inschatting). Het vergelijken van prevalentieresultaten blijft dus erg moeilijk.

De gehanteerde inclusie- en exclusiecriteria beïnvloeden de prevalentiecijfers. Het uitsluiten van patiëntengroepen of afdelingen beïnvloedt het prevalentiecijfer van een instelling en kan de vergelijking met andere instellingen (nog) moeilijker maken. Afdelingen met weinig of geen decubituspatiënten (bijvoorbeeld psychiatrie en materniteit) niet laten participeren aan een prevalentiemeting heeft een hoger instellingsprevalentiecijfer als gevolg.

Een gestandaardiseerd decubitusclassificatiesysteem is een vereiste om vergelijking mogelijk te maken (17;18). Aanbevolen wordt om de EPUAP-classificatie (niet-wegdrukbare roodheid, blaar, oppervlakkige decubitus, diepe decubitus) te hanteren (19). Dit is een eenvoudig en relatief helder classificatiesysteem, dat ook internationaal gangbaar is en vergelijking mogelijk maakt.

Observatoren moeten vooraf getraind worden in het correct classificeren van decubitus. Niet-getrainde observatoren inschakelen zorgt voor onbetrouwbare gegevens en een onderschatting van het aantal decubitusletsels (20-23). Vooral het correct classificeren van roodheid vergt speciale aandacht. Het aantal decubitus eerste graad wordt vaak niet correct ingeschat. Het gebruik van een transparant drukschijfje om niet-wegdrukbare roodheid te beoordelen blijkt een betrouwbaar hulpmiddel te zijn, maar vergt training in gebruik (24-26) (27). Het lost echter niet alle classificatie-problemen op. Soms is roodheid niet-wegdrukbaar en toch geen decubitus, maar bijvoorbeeld een vochtletsel, een schaafwonde of een brandwonde (21;24;28-32).

Verpleegkundige en medische dossiers zijn geen betrouwbare bronnen van informatie (33;34). De drukpunten moeten minstens dagelijks bij elke patiënt gecontroleerd worden en ook moet ter plaatse nagekeken worden welk preventief materiaal wordt gebruikt.

Het observeren van de drukpunten van elke patiënt door twee verpleegkundigen, waarvan één niet verbonden is aan de afdeling, is een betrouwbare methode gebleken (2;5;35-37). Decubitus wordt vaak ervaren als een verpleegfout. Soms is dit terecht, soms ook helemaal niet. Het gevolg is wel dat decubitus soms niet geobserveerd of althans niet gerapporteerd wordt (34). In recente onderzoeken werd naast de afdelingsverpleegkundige die alle patiënten scoorde tijdens een prevalentiemeting, ook een tweede verpleegkundige ingeschakeld. Deze verpleegkundige was niet aan de afdeling verbonden, maar scoorde eveneens alle patiënten. (36-38;38;39)

Dat decubitus vaak als verpleegfout wordt ervaren, heeft als gevolg dat het navragen aan zorgverleners of een decubitusletsel al of niet op de afdeling ontstond, niet steeds betrouwbare resultaten oplevert (34). 5.2.2.

Incidentiemetingen

Het vergelijken van incidentieresultaten tussen instellingen is even moeilijk als bij prevalentiemetingen (zie prevalentiemeting). Belangrijk hierbij is zeker te letten op veranderingen in diagnostische standaarden en klinische terminologie (40). Dit is nodig omdat de cijfers over een bepaalde periode worden bekomen. Door de veranderde kennis omtrent decubitus, kan de omschrijving van de term veranderen. Daarbij komt dat de geïncludeerde steekproef kan verschillen (35). De samenstelling en kenmerken van de patiëntengroep kan, zoals bij de prevalentiemetingen, veranderen.

Het is niet vanzelfsprekend om betrouwbare data te kunnen garanderen bij een continue dataverzameling. Dit zal continue aandacht en opvolging vergen.

Het is aangewezen om de patiënten die bij opname decubitus hebben niet te excluderen, maar om alleen de drukplaats waar decubitus bij de start aanwezig was, uit te sluiten. Deze groep patiënten heeft een hoger risico dan de andere patiënten om nieuwe decubitusletsels te ontwikkelen (13;41). Het excluderen van deze groep zou als gevolg hebben dat minder patiënten dan in werkelijkheid het geval is, geregistreerd zouden worden als patiënten die decubitus ontwikkelen. De resultaten zouden dan rooskleuriger zijn dan verantwoord kan worden. Op het moment dat het letsel dat bij de start van het onderzoek aanwezig was, genezen is, kan de (genezen) locatie in de meting worden opgenomen.

Bij risicopatiënten zouden alle drukpunten minimum dagelijks moeten worden geobserveerd. Op intensieve-zorgeenheden zou dit zelfs frequenter dienen te gebeuren. (25)

In een incidentiemeting wordt een patiënt beschouwd als decubituspatiënt op het moment dat het eerste decubitusletsel zichtbaar wordt. Het latere verloop van dit letsel hangt niet alleen samen met het preventieprotocol, maar ook met het behandelingsprotocol.

Het al of niet ontwikkelen van een decubitusletsel is een belangrijk gegeven, maar ook de tijd die een patiënt decubitusvrij kan worden gehouden, is van belang. Vermoed kan worden dat sommige preventieve maatregelen patiënten langer decubitusvrij kunnen houden dan andere.

Registreren en de zorg bijsturen

Regelmatig geconfronteerd worden met de resultaten van de eigen preventieve zorg, vergroot de kans dat de aandacht voor decubituspreventie niet verslapt of direct wordt bijgestuurd (42).

Een continue opvolging van het aantal decubituspatiënten biedt de mogelijkheid van continue feedback. Het bijhouden van het aantal patiënten met decubitus ontstaan op de afdeling over de tijd heen, laat de verpleegkundigen van de afdeling toe om zelf de gegevens te interpreteren en de eigen decubituszorg te evalueren. Is de prevalentie of incidentie boven een vooraf overeengekomen percentage gestegen, worden de gegevens op het groepsoverleg besproken en wordt de zorg waar nodig bijgestuurd. Deze aanpak is niet controlerend of sanctionerend. De aandacht voor decubitus wordt levendig gehouden en er wordt gereageerd op minder kwalitatieve zorg. De kans is klein dat bij dergelijke werkwijze aanwezige decubitusletsels niet gerapporteerd worden.

Indicatoren om het decubitusbeleid in kaart te brengen

Om het decubitusbeleid van een afdeling of een instelling te kunnen evalueren en bijsturen, is informatie nodig over de frequentie waarmee decubitus voorkomt, de wijze waarop het decubitusprotocol wordt gevolgd, hoe adequaat de preventieve maatregelen zijn, ed.

De werkgroep heeft hiervoor indicatoren geformuleerd. Een selectie van deze indicatoren kan gekozen worden afhankelijk van het belang van de decubitusproblematiek op de afdeling of in de instelling en welke bijkomende informatie men wenst te bekomen.

Prevalentie-indicatoren

-         Aantal patiënten met decubitus

* Het aantal patiënten dat decubitus heeft

DI = Decubitus-indicator

P_DEC = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling met decubitus graad 1 of hoger

P_TOT = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling

Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie

* Het aantal patiënten dat decubitusletsel graad 2 of hoger heeft

DLI = Decubitusletsel-indicator

P_DECL = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling met decubitus graad 2 of hoger

P_TOT = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling

Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie

* Het aantal patiënten dat niet-wegdrukbare roodheid heeft

NWRI = Niet-wegdrukbare-roodheid-indicator

P_NWR = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling met drukgerelateerde niet-wegdrukbare roodheid

P_TOT = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling

Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie

* Het aantal patiënten dat decubitusletsel graad 2 of hoger ter hoogte van de hielen heeft

 

HDI = Hieldecubitus-indicator

P_HIEL = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling dat decubitus graad 2 of hoger op de hielen heeft

P_TOT = Het aantal patiënten opgenomen op de afdeling/instelling

Norm = 0%

- Protocol

* Het aantal risicopatiënten dat adequate preventieve maatregelen krijgt

 ° Totale preventie

PI = Preventie-indicator

P_PREV = Het aantal risicopatiënten dat tijdens het liggen en het zitten adequate preventie krijgt

P_RIS = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling

Norm = 100%

° Ligpreventie

                  

LPI = Ligpreventie-indicator

P_LIG = Het aantal risicopatiënten dat tijdens het liggen adequate preventie krijgt

P_RIS = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling

Norm = 100%

° Zitpreventie

                

ZPI = Zitpreventie-indicator

P_ZIT = Het aantal risicopatiënten dat tijdens het zitten adequate preventie krijgt

P_ZRIS = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling dat ook opzit in zetel, op stoel of in rolstoel

Norm = 100%

Incidentie-indicatoren

-         Aantal patiënten met decubitus

* Het aantal patiënten dat decubitus ontwikkelt

DI = Decubitus-indicator

P_DEC = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling dat tijdens de observatieperiode decubitus graad 1 of hoger ontwikkelt

P_TOT = Het aantal patiënten opgenomen op de afdeling/instelling tijdens de observatieperiode

Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie

* Het aantal patiënten dat decubitusletsel graad 2 of hoger ontwikkelt

DLI = Decubitusletsel-indicator

P_DECL = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling dat tijdens de observatieperiode decubitus graad 2 of hoger ontwikkelt

P_TOT = Het aantal patiënten opgenomen op de afdeling/instelling tijdens de observatieperiode

Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie

* Het aantal patiënten dat niet-wegdrukbare roodheid ontwikkelt

NWRI = Niet-wegdrukbare-roodheid-indicator

P_NWR = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling dat tijdens de observatieperiode drukgerelateerde niet-wegdrukbare roodheid ontwikkelt

P_TOT = Het aantal patiënten opgenomen op de afdeling/instelling tijdens de observatieperiode

Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie

* Het aantal patiënten dat decubitusletsel graad 2 of hoger ter hoogte van de hielen ontwikkelt

 

HDI = Hieldecubitus-indicator

P_HIEL = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling dat tijdens de observatieperiode decubitus graad 2 of hoger op de hielen ontwikkelt

P_TOT = Het aantal patiënten opgenomen op de afdeling/instelling tijdens de observatieperiode

Norm = 0%

 -         Protocol

* Het aantal risicopatiënten dat continu (24 uur op 24 uur) adequate preventieve maatregelen krijgt

 ° Totale preventie

PI = Preventie-indicator

P_PREV = Het aantal risicopatiënten dat tijdens de observatieperiode continu adequate preventie in bed en zetel/stoel krijgt

P_RIS = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling tijdens de observatieperiode

Norm = 100%

° Ligpreventie

                    

LPI = Ligpreventie-indicator

P_LIG = Het aantal risicopatiënten dat tijdens de observatieperiode continu adequate preventie in bed krijgt

P_RIS = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling tijdens de observatieperiode

 

Norm = 100%

° Zitpreventie

                  

ZPI = Zitpreventie-indicator

P_ZIT = Het aantal risicopatiënten dat tijdens de observatieperiode continu adequate preventie in zetel/stoel krijgt

P_ZRIS = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling tijdens de observatieperiode dat ook opzit in zetel, op stoel of in rolstoel

Norm = 100%

* Het aantal patiënten met een decubitusletsel dat toeneemt in graad en/of ernst waarvan de preventieve maatregelen worden bijgestuurd

              

API = Aanpassen-preventie-indicator

P_BIJ = Het aantal decubituspatiënten waarvan de preventie wordt bijgestuurd direct nadat de decubitus toeneemt in graad en/of ernst

P_DECE = Het patiënten met decubitus op de afdeling/instelling tijdens de observatieperiode waarvan de decubitus toeneemt in graad en/of ernst

Norm = 100%

* Het aantal risicopatiënten waarvan familie en thuiszorg voor het ontslag geïnformeerd werd over de noodzakelijke preventieve maatregelen thuis

OI = Ontslag-indicator

P_INF = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling dat ontslagen wordt en waarvan familie en thuiszorg (of andere zorgverleners) voor het ontslag geïnformeerd werd over de noodzakelijke preventieve maatregelen thuis

P_ONT = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling dat ontslagen wordt

Norm = 100%

         * Het aantal patiënten dat ondanks preventie toch decubitus ontwikkelt

                      

DPI = Effect-preventie indicator

P_DPREV = Het aantal patiënten dat continu adequate preventie krijgt en een of meerdere nieuwe decubitusletsel graad 2 of hoger ontwikkelt

P_PREV = Het aantal patiënten dat continu adequate preventie krijgt op de afdeling/instelling

Norm = afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie

Werkwijze

Minimaal zou in het protocol moeten opgenomen worden welke indicatoren zullen worden bijgehouden, in welke omstandigheden en op welke tijdstippen dit moet gebeuren. Ook dient vastgelegd te worden wat het maximale aantal decubitusletsels is dat als acceptabel voor elke afdeling afzonderlijk wordt beschouwd.

Het bijhouden van de decubitusprevalentie op wekelijkse basis of van de decubitusincidentie laat toe de decubitusproblematiek op de voet te volgen en snel bij te sturen. Analyses van de decubituscases kan betere inzichten doen verwerven die accurate bijsturing mogelijk maken. Als de vooropgestelde norm van het acceptabele aantal decubitusletsels wordt overschreden, dan zou op afdelingsniveau moeten geëvalueerd worden wat de mogelijke verklaring zou kunnen zijn en zouden afspraken moeten gemaakt worden over hoe de zorg kan geoptimaliseerd worden. Indien de situatie na bijsturing niet verbetert, is het aangewezen gedurende enige tijd meerdere indicatoren te registreren om een betere diagnose van de probleemsituatie te kunnen maken en gericht te kunnen bijsturen.

Het inbouwen van decubitusindicatoren in een elektronisch verpleegdossier is aan te bevelen.

Besluit

De effectiviteit van maatregelen om decubitus te voorkomen evalueren en deze waar nodig bijsturen, is slechts mogelijk als hiervoor de nodige gegevens verzameld worden. Komen tot betrouwbare gegevens en deze correct interpreteren, is geen eenvoudige opgave.

Goed opgezette prevalentie- of incidentiemetingen kunnen beleidsondersteunend zijn en kunnen de aandacht vestigen op het belang van decubituspreventie (43;44).

Kwaliteitsindicatoren kunnen een bijdrage leveren tot het beter in kaart brengen van het decubitusbeleid en het evalueren en gericht bijsturen ervan.