Graad I
Start Omhoog Risicoschalen Graad I

 

 

<Overzicht> <Omschrijving> <Literatuur> <Aanbevelingen> <Verwijzingen>

Overzicht

1

De observatie van niet-wegdrukbare roodheid dient op een betrouwbare wijze te geschieden.

 

2

Bij langdurig aanhoudende wegdrukbare roodheid na drukbelasting wordt aanbevolen om de frequentie van de huidinspectie van de drukpunten op te drijven.

 

3

Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid op een drukpunt dient de preventie onmiddellijk gestart of opgedreven te worden.

 

4

Het optreden van roodheid (wegdrukbare en niet-wegdrukbare) vergt geen lokale Ďwondbehandelingí.

 

Een correct onderscheid kunnen maken tussen niet-wegdrukbare en wegdrukbare roodheid is in het kader van risicobepaling en het al of niet inschakelen van preventieve maatregelen erg belangrijk.

1. Omschrijving

Niet-wegdrukbare roodheid na een periode van drukbelasting is een klinisch zichtbare aanduiding van schade ten gevolge van de drukbelasting. Deze schade situeert zich voornamelijk ter hoogte van de bloedvaten van de papillaire dermis.

Klinisch is niet-wegdrukbare roodheid bij personen met een lichte huidskleur zichtbaar als een afgelijnde zone met blijvende roodheid.

Bij personen met een donkere huidskleur is dit moeilijker waarneembaar en kunnen volgende kenmerken waargenomen worden (een of meer): gewijzigde huidtemperatuur (warmer of kouder), aanwezigheid van een vaste of beweegbare weefselmassa, pijn of jeuk. Ook hier tekent zich een afgelijnde zone af met blijvende rode, blauwe of paarse tinten (2;3).

Als met de duim of met een transparant drukschijfje op de huidverkleuring wordt gedrukt, kan deze niet wit worden gedrukt.

 

Wegdrukbare roodheid na een periode van drukbelasting is een klinisch zichtbare, normale fysiologische reactie, m.n. Ďreactieve hyperemieí.

Klinisch is het zichtbaar als een afgelijnde rode zone. Als met de duim (of een transparant drukschijfje) op de huidverkleuring wordt gedrukt, kan deze wit worden gedrukt.

Schoonhoven (4) merkte ook op dat bij sommige patiŽnten de wegdrukbare roodheid gepaard ging met een verdoofd gevoel en pijn ter hoogte van deze roodheid.

2 Wetenschappelijke onderbouw

2.1. Niet-wegdrukbare roodheid

De methode waarbij de patiŽnt dagelijks en nauwkeurig geobserveerd wordt en preventie gestart wordt van zodra niet-wegdrukbare roodheid optreedt, is mogelijk een alternatief voor het gebruik van risicoschalen. Wanneer enkel preventie gestart wordt bij die patiŽnten die niet-wegdrukbare roodheid ontwikkelen, krijgen per definitie enkel echte risicopatiŽnten (secundaire) preventie (niet-wegdrukbare roodheid duidt op een risico voor het ontwikkelen van decubitusletsels). Met deze risicobepalingsmethode worden minder patiŽnten als risicopatiŽnt beschouwd dan met de klassieke risicoschalen. Geen decubituspreventie starten tot niet-wegdrukbare roodheid optreedt, kan worden verantwoord daar er in principe nog geen irreversibele weefselschade opgetreden is (4-6). Uit onderzoek op chirurgische, interne en geriatrische eenheden (7;8) blijkt dat het aantal decubitusletsels graad 2 en hoger niet toeneemt in vergelijking met het gebruik van een klassieke risicoschaal. Voorwaarde is uiteraard dat zeer regelmatig (minimum dagelijks) en grondig geobserveerd wordt en dadelijk preventie gestart wordt bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid. Indien noodzakelijk moet de frequentie van de observaties verhoogd worden (bijvoorbeeld bij langdurig aanhoudende wegdrukbare roodheid). Indien niet of te traag zinvolle preventieve middelen worden ingezet, evolueert niet-wegdrukbare roodheid in veel gevallen wel verder naar ernstiger letsels (9;10).

Allman et al. (10) merkten in hun studie bij 286 patiŽnten op dat 57.9% van de patiŽnten met niet-wegdrukbare roodheid een hogere graad van decubitus ontwikkelden, terwijl slechts 5% van de patiŽnten zonder wegdrukbare roodheid decubitus graad twee of hoger ontwikkelden.

Derre (9) stelde vast dat ongeveer 75 % van de intensieve-zorgenpatiŽnten die decubitus graad twee of hoger ontwikkelden, op hetzelfde drukpunt eerst niet-wegdrukbare roodheid hadden vertoond. Alle drukpunten waarbij niet-wegdrukbare roodheid werd voorafgegaan door wegdrukbare roodheid evolueerden naar een hogere decubitusgraad.

Schoonhoven (4) stelde vast dat slechts 23.3 % van de patiŽnten die postoperatief op een bepaald drukpunt niet-wegdrukbare roodheid ontwikkelden, vervolgens evolueerden naar decubitus graad twee op dat drukpunt.

De evolutie van niet-wegdrukbare roodheid naar decubitusletsels kan uiteraard beÔnvloed zijn door het al of niet toepassen van preventieve maatregelen die in hoger gevoerde studies niet constant werden gehouden of niet gecontroleerd werden.

Vanderwee et al. (7;8;11;12) onderzochten of het uitstellen van preventieve maatregelen tot niet-wegdrukbare roodheid optreedt, leidt tot een verhoogde incidentie van decubitus in vergelijking met het gebruik van de Bradenschaal om preventieve maatregelen toe te wijzen. Uit het onderzoek blijkt dat als gewacht wordt met preventie tot niet-wegdrukbare roodheid optreedt slechts 16% van de patiŽnten preventieve maatregelen nodig hadden tegenover 32% als de Bradenschaal gebruikt wordt (afkappunt 17). En dit terwijl er niet meer patiŽnten een decubitusletsel graad 2 of hoger ontwikkelden wanneer de preventie werd uitgesteld tot niet-wegdrukbare roodheid optrad (6.8% vs 6.7%).

Deze methode, waarbij preventieve maatregelen uitgesteld worden tot op het moment dat niet-wegdrukbare roodheid ontstaat, kan als verantwoord beschouwd worden, maar het is nog te vroeg om met zekerheid deze methode aan te bevelen. Verder onderzoek dat de resultaten bevestigt is hiervoor nodig. Voorlopig wordt aanbevolen de combinatie van een risicoschaal en klinische blik te hanteren. Ontwikkelt een patiŽnt niet-wegdrukbare roodheid, dan moeten onmiddellijk preventieve maatregelen worden gestart.

2.2 Wegdrukbare roodheid

Tijdens een drukbelasting van het weefsel kan de bloedtoevoer naar het bedreigde weefsel behouden en/of verhoogd worden door een mobilisatie van extra capillairen (13-17). Dit wordt omschreven als 'reactieve hyperemie' (18-20). Het is een beschermend mechanisme dat probeert de bloedtoevoer aan te passen aan de behoeften van het weefsel (18;21).

Indien na enige tijd van drukuitoefening de drukbelasting wegvalt, ontstaat er ten gevolge van deze extra mobilisatie van capillairen een toename van bloedtoevoer naar het weefsel. Dit is klinisch waar te nemen als 'wegdrukbare roodheid'. Deze wegdrukbare roodheid kan enkele seconden tot uren na het opheffen van de drukbelasting aanhouden. (22)

Langdurig aanhouden van de wegdrukbare roodheid kan wijzen op een abnormale 'reactieve hyperemie' (22). Een abnormale reactieve hyperemie zal een mogelijke zuurstofschuld door een externe drukbelasting niet of onvoldoende compenseren (13;21). Bijgevolg kan het langdurig aanhouden van de wegdrukbare roodheid wijzen op een verhoogd risico voor het ontwikkelen van decubitus (22).

Naast het onderscheid tussen wegdrukbare en niet-wegdrukbare roodheid wijst Bliss (18) eveneens op het belang van het onderscheid tussen wegdrukbare roodheid na drukbelasting en wegdrukbare roodheid 'van andere oorsprong'. Bliss omschrijft dit laatste als 'hyperemic response', een wegdrukbare roodheid door trauma en/of infectie. Het onderscheid is van belang omdat wegdrukbare roodheid, veroorzaakt door trauma en/of infectie, een specifiek therapeutisch antwoord vereist. Maatregelen gericht op het voorkomen van drukletsels hebben dan geen zin. Ze lossen het probleem niet op.

3.Aanbevelingen  

De observatie van niet-wegdrukbare roodheid dient op een betrouwbare wijze te geschieden.

Cullum et al. omschrijven een regelmatige observatie en rapportage van de drukpunten als Ďeen goede klinische praktijkvoeringí. Rapportage is belangrijk om de duur en de evolutie van de roodheid te kunnen opvolgen en indien nodig maatregelen te nemen (zie volgende aanbeveling).

Het gebruik van een transparant drukschijfje biedt de mogelijkheid om op een betrouwbare wijze een onderscheid te maken tussen wegdrukbare en niet-wegdrukbare roodheid .

 Het correct onderscheiden van wegdrukbare en niet-wegdrukbare roodheid is belangrijk om een efficiŽnte aanwending van preventieve middelen mogelijk te maken. Bij niet-wegdrukbare roodheid dienen onmiddellijk preventieve maatregelen genomen te worden. Bij wegdrukbare roodheid moeten echter geen preventieve maatregelen genomen worden, tenzij de patiŽnt wegens andere redenen een verhoogd risico loopt decubitus te ontwikkelen. Bij aanhoudende roodheid wordt wel aanbevolen om de frequentie van observeren op te drijven.  

Bij langdurig aanhoudende wegdrukbare roodheid na drukbelasting wordt aanbevolen om de frequentie van de huidinspectie van de drukpunten op te drijven.

Langdurig aanhouden van de wegdrukbare roodheid kan wijzen op een verhoogd risico voor het ontwikkelen van decubitus. Let ook op klachten van pijn en doof gevoel.

Het inzetten van preventieve maatregelen is (nog) niet nodig. Wegdrukbare roodheid is immers geen decubitus. Gezien het mogelijk verhoogd risico op ontstaan van decubitus, wordt wel aanbevolen om de frequentie van observatie van de drukpunten op te drijven zodat het eventuele ontstaan van niet-wegdrukbare roodheid zo snel mogelijk wordt opgemerkt. In voorkomend geval, zijn preventieve maatregelen noodzakelijk.

Aanwezigheid van wegdrukbare roodheid op een drukpunt waarop de patiŽnt niet gelegen heeft of wegdrukbare roodheid waarvan de intensiteit niet vermindert na 30 minuten (bijv. op het einde van de zorgverlening) opheffen van de druk, moet aanleiding zijn om de frequentie van huidinspectie op te drijven.  

Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid op een drukpunt dient de preventie onmiddellijk gestart of opgedreven te worden.

Het detecteren van niet-wegdrukbare roodheid dient snel te gebeuren om te voorkomen dat er een verdere evolutie van het letsel optreedt.

De kans is groot dat niet-wegdrukbare roodheid reversibel is indien onmiddellijk gestart wordt met zinvolle decubituspreventie

Het optreden van roodheid (wegdrukbare en niet-wegdrukbare) vergt geen lokale Ďwondbehandelingí.

Bij het optreden van roodheid (wegdrukbaar en niet-wegdrukbaar) dient het gebruik van middelen die de druk en/of de schuifkracht niet verminderen of die de observatie bemoeilijken, vermeden te worden. Hieronder kan o.a. verstaan worden: het gebruik van eosine, zalven, crŤmes, transparante polyurethaan folies, verbandmateriaal. Deze middelen hebben geen enkele preventieve werking en kunnen zelfs soms het ontstaan van decubitus in de hand werken i.p.v. het te voorkomen.


Verwijzingen 

(1)     Witkowski JA, Parish LC. Histopathology of the decubitus ulcer. J Am Acad Dermatol 1982; 6(6):1014-1021.
(2)     Maklebust J. Pressure ulcer assessment. Clin Geriatr Med 1997; 13(3):455-481.
(3)     Guidelines on treatment of pressure ulcers. EPUAP review 1999; 1(2):31-33.
(4)     Schoonhoven L. Incidentie van decubitus op de operatietafel. Verpleegwetenschap Universiteit Utrecht, 1998.
(5)     Maklebust J. Pressure ulcers: etiology and prevention. Nursing Clinics of North America 1987; 22:359-377.
(6)     Halfens RJ, Bours GJ, Van Ast W. Relevance of the diagnosis 'stage 1 pressure ulcer': an empirical study of the clinical course of stage 1 ulcers in acute care and long-term care hospital populations. J Clin Nurs 2001; 10(6):748-757.
(7)     Vanderwee K, Defloor T, Grypdonck MH. Non-blanchable erythema as a predictor of pressure ulcer lesions: an alternative approach to risk assessment.  21-9-2002. Budapest: 6th European Pressure Ulcer Advisory Panel Open Meeting.
(8)     Vanderwee K, Defloor T, Grypdonck MH. Non-blanchable erythema as a predictor of pressure ulcer lesions: an alternative approach to risk assessment. EPUAP Review 2003; 5(1):22.
(9)     Derre B. Evolutie van beginnende decubitus op intensieve zorgen. Verpleegwetenschap Universiteit Gent, 1998.
(10)   Allman RM, Goode PS, Patrick MM, Burst N, Bartolucci AA. Pressure ulcer risk factors among hospitalized patients with activity limitation. JAMA 1995; 273(11):865-870.
(11)   Vanderwee K, Defloor T, Grypdonck MH, Schoonhoven L, Van Kol E. Prediction of pressure ulcer risk: Non-blanchable erythema as a predictor of pressure ulcer lesions, an alternative approach to risk assessment.  28-6-2003. GenŤve: International Council of Nurses Conference 'Building excellence through evidence'.
(12)   Vanderwee K, Defloor T, Grypdonck MH. Non-blanchable erythema: an alternative approach to identify patients vulnarable to developing pressure ulcers.  7-10-2003. Amsterdam: 3rd European Nursing Congress 'Vulnerable Groups In Society: A Nursing Issue'.
(13)   Sanada H, Nagakawa T, Yamamoto M. The role of skin blood flow in pressure ulcer development during surgery. Adv Wound Care 1987; 6:29-34.
(14)   Romanus EM. Microcirculatory reactions to controlled tissue ischaemia and temperature: a vital microscopic study on the hamster's cheek pouch. In: Kenedi RM, Cowden JM, Scales JT, editors. Bedsore biomechanics. Baltimore: University Park Press, 2001: 79-82.
(15)   Vallet B. Vascular reactivity and tissue oxygenation. Intensive Care Med 1998; 24(1):3-11.
(16)   Bader DL. Pressure sores : clinical practice and scientific approach. London: MacMillan, 1990.
(17)   Schubert V, Heraud J. The effects of pressure and shear on skin microcirculation in elderly stroke patients lying in supine or semi-recumbent positions. Age Ageing 1994; 23(5):405-410.
(18)   Bliss MR. Hyperaemia. Journal of Tissue Viability 1998; 8(4):4-13.
(19)   Guyton A. A textbook of medical physiology. Philadelphia: W.B.Saunders, 1986.
(20)   Collier M. Blanching and non-blanching hyperaemia. Journal of Wound Care 1999; 8(2):63-66.
(21)   Neviere R, Mathieu D, Chagnon JL, Lebleu N, Millien JP, Wattel F. Skeletal muscle microvascular blood flow and oxygen transport in patients with severe sepsis. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153(1):191-195.
(22)   Meijer JH. Conceptualization, measurement and identification of susceptibility to decubitus. Amsterdam: Academisch Proefschrift Vrije Universiteit, 1991.
(23)   Cullum N, Deeks J, Sheldon TA, Fletcher AW. Beds, mattresses and cushions for pressure sore prevention and treatment. The Cochrane Library 2000;(4):Oxford: Update Software.

<Start> <Overzicht> <Omschrijving> <Literatuur> <Aanbevelingen> <Verwijzingen>

 
 
Defloor T., Herremans A., Grypdonck M. et al. Herziening Belgische richtlijnen voor Decubituspreventie. Brussel: Federaal Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, 2004.