1. Omschrijving en principe

Preventie van decubitus start bij het opsporen van de patiënten die risico lopen op decubitus. Het belang van deze opsporing ligt in de noodzaak om aangepaste zorg te verlenen in functie van de specifieke noden van de patiënt. Daarenboven leidt een goede risico-opsporing tot een allocatie van middelen die voor patiënt en maatschappij verantwoord is (1).

Het identificeren van de risicogroep vereist een gedegen inzicht in de indicatoren en factoren die leiden tot decubitusletsels. Het is raadzaam bij deze twee termen - indicatoren en factoren - kort stil te staan.

Een risico-indicator (bijvoorbeeld voedingstoestand) beschrijft de kenmerken van de groep patiënten die risico lopen om decubitus te ontwikkelen. Er bestaat niet noodzakelijk een oorzakelijk verband tussen het kenmerk en het ontstaan van decubitus. Wanneer de voedingstoestand van de patiënt bijvoorbeeld ondermaats is, bestaat er een statistisch verhoogde kans dat de patiënt een decubitusletsel oploopt (2). Dit zegt niet dat een ondervoede toestand van een patiënt een oorzaak is van decubitus.

Een risicofactor (bijvoorbeeld druk) geeft daarentegen aan dat er tussen het kenmerk (de factor) en het ontstaan van decubitus een oorzakelijk verband is. In het kader van de preventie van decubitusletsels is het belangrijk dit onderscheid te maken. Preventie van decubitusletsels start bij de aanpak van de oorzakelijke factoren.

Een risicoschaal is een wetenschappelijk onderbouwd meetinstrument waarin indicatoren en factoren worden opgenomen, met als doel de risicogroep te bepalen (3). Het blijft echter moeilijk het ontstaan van decubitus betrouwbaar te voorspellen. Welke factoren (en combinatie van factoren) ertoe leiden dat een patiënt decubitus ontwikkelt, is niet helder. Zowel over de grootte en de duur van de druk en schuifkrachten die nodig zijn om decubitus te veroorzaken, als over de factoren die de duur van de druk bepalen, als over de kenmerken van de patiënt die daarin een rol spelen, is nog veel onbekend. Dit heeft als gevolg dat het gebruik van risicoschalen maar beperkt leidt tot de juiste identificatie van patiënten die preventie nodig hebben. (4-16)

 Sommige patiënten worden onterecht als niet-risicopatiënt beschouwd en ontwikkelen dus toch niet-wegdrukbare roodheid (hetgeen kan evolueren tot een decubitusletsel) of rechtstreeks een decubitusletsel. Bij deze patiënten moet dan ook onmiddellijk (secundaire) preventie gestart worden.

Bij het gebruik van risicoschalen worden een aantal patiënten ten onrechte als risicopatiënt aangeduid. Bij deze patiënten worden preventieve maatregelen gestart, terwijl deze in principe niet nodig zijn. Dit leidt tot onnodig werk en onnodige kost.

Er wordt dan ook aanbevolen de risicobepaling en het toewijzen van preventief materiaal niet uitsluitend te baseren op risicoschalen.

Het systematisch gebruik van risicoschalen kan er volgens sommigen wel toe bijdragen dat voldoende aandacht blijft bestaan voor decubitus en decubituspreventie (17). De vraag moet echter gesteld worden of het gebruik van schalen hiervoor de gepaste methode is. Het gevaar bestaat immers dat wanneer op een routinematige manier gebruik gemaakt wordt van risicoschalen, onvoldoende nagedacht wordt over decubituspreventie en het beleid hierrond.

Risicoschalen zijn vooral opgebouwd uit indicatoren, dewelke variëren in de tijd, per setting en per patiëntengroep. Het corrigeren van deze indicatoren door het decubitusbeleid van de instelling hierop toe te spitsen, zal niet leiden tot een daling van het aantal decubitusletsels. Het is dus af te raden het decubitusbeleid binnen de instelling uitsluitend te baseren op risicoschalen.

Halfens en Eggink (18) hebben onderzocht in welke mate verpleegkundigen gebruik maken van preventieve middelen in het kader van decubituspreventie. Daarnaast deden ze onderzoek naar de kennis en het geloof dat verpleegkundigen in de maatregelen hadden. In slechts 8.8% van de gevallen werd steeds gebruik gemaakt van een risicoschaal ter opsporing van decubitus, 82.1% van de verpleegkundigen gebruikte nooit een risicoschaal.

Het identificeren van risicopatiënten kan ook gebeuren door middel van de klinische blik van de verpleegkundige. De verpleegkundige 'ziet' of 'weet' dat een patiënt een risicopatiënt is. Deze 'klinische blik' is een oordeel van die verpleegkundige over het risico op decubitus van een individuele patiënt, gebaseerd op jarenlange ervaring en 'gezond verstand'. Dit is echter niet evident gezien de complexe problematiek van decubitusletsels. Heel wat verpleegkundigen (en artsen) vinden het gebruik van risicoschalen tijdrovend en weinig zinvol. Zij gaan ervan uit dat de 'klinische blik' volstaat om risicopatiënten te kunnen onderscheiden van diegenen die geen risico lopen. Het geraadpleegde onderzoek bevestigt dit niet. Er wordt eerder gesuggereerd om de combinatie van schalen met de klinische expertise te gebruiken (19-21). Van Marum (22) constateerde dat de 'klinische blik' vooral gebaseerd blijkt te zijn op de factor 'algemene lichamelijke toestand' om iemand als een niet-risicopatiënt te beschouwen en op de factor 'mobiliteit' om iemand als risicopatiënt te beschouwen.

Indien men enkel vanuit de klinische expertise patiënten als risicopatiënt identificeert, is het gevaar reëel dat men gaat over- of onderscoren (21). In onderzoeken waarin de klinische blik met het gebruik van schalen wordt vergeleken, zijn de resultaten wisselend. In twee onderzoeken waarbij de Bradenschaal vergeleken wordt met de klinische expertise van de verpleegkundige, bleek de klinische expertise accurater dan het gebruik van een schaal (20;23). Het tegenovergestelde blijkt uit het onderzoek van VandenBosch e.a. (21).

2. Overzicht schalen

Vanuit diverse settings in de zorgverlening zijn in het verleden meerdere risicoschalen ontwikkeld. Een gedetailleerd overzicht van al deze risicoschalen is weinig zinvol. In de literatuur zijn tot meer dan 40 risicoschalen terug te vinden (24). Van de meeste schalen bestaat nog een reeks van varianten. Weinig van deze schalen zijn aan wetenschappelijk onderzoek om de betrouwbaarheid en validiteit te toetsen, onderworpen geweest (25). Indien er dan al onderzoek verricht is naar de sensitiviteit[A] en specificiteit[B] van de risicoschalen, dan moeten enkele methodologische kanttekeningen geplaatst worden bij de interpretatie van de cijfers: welke is de invloed van de preventieve maatregelen op de sensitiviteit, wat is de invloed van de observatieperiode op het ontstaan van decubitusletsels en als dusdanig de sensitiviteit, wat is de invloed van de aard (geriatrie, heelkunde, intensieve zorgen,…) van de onderzochte patiënten op de schalen (26)? Sensitiviteit en specificiteit zijn geen goede maten om decubitusrisicoschalen te evalueren (27;26).

Een risicoschaal ontwikkelen die voor alle patiëntengroepen in alle instellingen geldig is, is niet vanzelfsprekend (3).

Ondanks de problemen die ermee gepaard gaan, worden risicoschalen toch algemeen beschouwd als een essentieel element van een decubituspreventiebeleid. In de literatuur worden twee risicoschalen teruggevonden die frequent onderzocht geweest zijn. De meest gekende is de Nortonschaal (1962) van waaruit vele andere schalen zijn ontwikkeld. Naast deze risicoschaal is de Bradenschaal (1985) de meest onderzochte en beschreven schaal (20;21;23;25;28-33).

De in 1962 gepubliceerde Nortonschaal omvat 5 items: algemeen lichamelijke toestand, geestelijke toestand, activiteit, mobiliteit en incontinentie (zie tabel 1). Elk item wordt op een vier-puntenschaal gescoord en de punten per item worden opgeteld. Een minimumscore bedraagt 5, een maximumscore 20. 

Norton et al. (34) vermelden niet hoe de schaal tot stand kwam of op welke basis de 5 items van de schaal geselecteerd werden. Ze maakten in hun onderzoeksverslag melding van schuifkracht (voor het eerst beschreven door Reichel in 1958 (35)) als mede-oorzaak van decubitus, maar namen dit niet op in hun schaal. De schaal werd uitgetest bij geriatrische patiënten waarbij geen of ineffectieve maatregelen gebruikt werden. Decubitus leek volgens hen onafwendbaar bij een score lager dan 12. Ze raadden een afkappunt van 14 aan. Patiënten met een score van 14 of minder worden dan als risicopatiënt beschouwd. Gosnell (36) definieerde voor het eerst de operationalisaties van de items van de Nortonschaal.

In 1987 en opnieuw in 1996 beklemtoonde Norton (37;38) dat bij gebruik van de Nortonschaal nu waarschijnlijk een afkappunt van 15 of zelfs 16 zou moeten gebruikt worden in plaats van 14. Als reden hiervoor gaf ze aan dat de risicofactoren van decubitus over de jaren waren gewijzigd. Ze verwees hierbij enerzijds naar het gewijzigde medicatiebeleid waarbij sommige patiëntengroepen (bijv. reumatische patiënten) nu een hoger risico zouden lopen dan vroeger, en anderzijds naar het gewijzigde type van bed waardoor het risico op ontstaan van schuifkracht verminderd is. Ze beklemtoonde dat een element als voeding ontbrak in de Nortonschaal.

De Bradenschaal, voor het eerst gepubliceerd in 1985 (39), bestaat uit 6 items: zintuiglijke waarneming, activiteit, mobiliteit, vochtigheid, voedingstoestand en frictie/schuifkracht (zie tabel 2 en bijlage 2). Scores kunnen variëren tussen 6 en 23. Het afkappunt bedraagt 17 (een patiënt met een score lager dan 17 wordt beschouwd als een risicopatiënt). Een lage score gaat gepaard met een hoger decubitusrisico (40;41).

Bergstrom et al. (42) beklemtonen dat elke instelling/eenheid die een risicoschaal gebruikt, een eigen afkappunt zou moeten bepalen dat voor de eigen instelling het best de groep patiënten identificeert die risico lopen op decubitus (43). In latere publicaties bevelen ze aan om 18 als afkappunt te gebruiken (28;44). Hierdoor worden de meeste decubituspatiënten geïdentificeerd, maar worden bijzonder veel patiënten die geen risico lopen ook als risicopatiënt aangeduid, wat leidt tot nodeloze inzet van materiaal en middelen. In de Nederlandse en Duitse prevalentiemetingen wordt zelfs 20 als afkappunt gehanteerd (45;46). Het meest gebruikte afkappunt van de Bradenschaal bedraagt 18 en voor de N Nortonschaal zijn de de afkappunten 12 en 14 gangbaar in de praktijk.

3. Aanbevelingen

Aangezien risicoschalen een aantal patiënten onterecht als risicopatiënt aanduiden, terwijl een aantal risicopatiënten wordt gemist, wordt aanbevolen het decubituspreventiebeleid binnen de instelling niet uitsluitend te baseren op een risicoschaal.

In de dagelijkse observatie van patiënten met betrekking tot het voorkomen van decubitus zijn deze twee klinische kenmerken belangrijk in de identificatie van mogelijke risicopatiënten (zie oorzaken van decubitus). Deze twee kenmerken hebben immers rechtstreeks invloed op de twee belangrijkste oorzaken van decubitus, nl. druk- en schuifkrachten. Verpleegkundigen zouden ten allen tijde attent moeten zijn voor deze kenmerken, ongeacht de toestand, leeftijd van de patiënt.

Hierbij moet ook rekening gehouden worden met de bewegingen van de patiënt 's nachts en niet enkel met de activiteit en mobiliteit overdag (47). Een verminderde activiteit kan ook voorkomen bij gesedeerde patiënten, bij patiënten met pijn of bij patiënten met een gestoorde waarneming van pijn.

Risicoschalen catalogeren sommige patiënten onterecht als niet-risicopatiënten. Het nauwkeurig en permanent observeren (en rapporteren) van de toestand van de huid ter hoogte van de drukpunten is belangrijk om tijdig bij deze patiënten die de risicoschaal gemist heeft, met decubituspreventie te kunnen starten. Vooral bij patiënten die langdurig opzitten in de zetel, op een stoel of in een rolstoel en bij bedlegerige patiënten die weinig van houding veranderen, moet men zeer alert zijn voor het optreden van niet-wegdrukbare roodheid, ook al worden deze patiënten door de risicoschalen niet als risicopatiënt geïdentificeerd.

Het detecteren van niet-wegdrukbare roodheid dient snel te gebeuren om te voorkomen dat er een verdere evolutie van het letsel optreedt. Niet-wegdrukbare roodheid is meestal reversibel indien onmiddellijk gestart wordt met zinvolle decubituspreventie (48;49).

Uit het hoger vermelde onderzoek blijkt dat dat de efficiëntie van risicoschalen afhankelijk is van verschillende factoren. Terecht wordt er dan ook in deze verschillende artikelen gesuggereerd om een risicoschaal te gebruiken samen met de klinische blik van de verpleegkundige. Risicoschalen zijn te vaak fout in het aanduiden van risicopatiënten zodat een beleid niet enkel op een schaal gebaseerd kan zijn.

Bij het gebruik van een meetinstrument, in dit geval de Bradenschaal, is een degelijke handleiding een belangrijke voorwaarde om risicopatiënten correct te kunnen identificeren. Elke verpleegkundige dient onder elk kenmerk en het niveau van scoren hetzelfde te verstaan als diegenen die de schaal ontwikkeld hebben. Hiervoor moeten twee belangrijke voorwaarden voldaan zijn; ten eerste moet de schaal een goede uitleg bezitten over de verschillende kenmerken die getoetst moeten worden (Braden heeft de items van de Bradenschaal gedefinieerd. Dit is niet het geval voor de Nortonschaal. Wel heeft Gosnell (50) later enkele items omschreven.). Ten tweede zullen de verpleegkundigen die deze schaal gaan gebruiken bijgeschoold moeten worden.

Tijdens deze opleiding is het noodzakelijk om het belang van deze schaal toe te lichten in het kader van een volledig preventiebeleid rond decubitus. Het is belangrijk dat men de verpleegkundige tracht te motiveren tot het gebruik van de risicoschaal en te overtuigen dat de klinische blik onvoldoende is.

Verwijzingen

<Overzicht> <Omschrijving> <Schalen> <Aanbevelingen> <Verwijzingen>