Risicoschalen
Start Omhoog Risicoschalen Graad I

 

Nortonschaal
Bradenschaal

 

<Overzicht> <Omschrijving> <Schalen> <Aanbevelingen> <Verwijzingen>

Overzicht

1

Risico-inschatting en/of het toewijzen van preventief materiaal kan niet enkel gebaseerd zijn op een risicoschaal.

 

2

PatiŽnten met een verminderde activiteit en/of mobiliteit moeten steeds als risicopatiŽnt beschouwd worden.

 

3

Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid op een drukpunt dient de preventie onmiddellijk gestart of opgedreven te worden.

 

4

Het gebruik van een risicoschaal is geen doel op zich. Het is een hulpmiddel samen met de klinische blik van de verpleegkundige. Het is uiteindelijk de verpleegkundige die beslist of en welke preventieve maatregelen gestart zullen worden.

5

Verpleegkundigen moeten opgeleid en gemotiveerd worden voor het gebruik van een risicoschaal.

1. Omschrijving en principe

Preventie van decubitus start bij het opsporen van de patiŽnten die risico lopen op decubitus. Het belang van deze opsporing ligt in de noodzaak om aangepaste zorg te verlenen in functie van de specifieke noden van de patiŽnt. Daarenboven leidt een goede risico-opsporing tot een allocatie van middelen die voor patiŽnt en maatschappij verantwoord is (1).

Het identificeren van de risicogroep vereist een gedegen inzicht in de indicatoren en factoren die leiden tot decubitusletsels. Het is raadzaam bij deze twee termen - indicatoren en factoren - kort stil te staan.

Een risico-indicator (bijvoorbeeld voedingstoestand) beschrijft de kenmerken van de groep patiŽnten die risico lopen om decubitus te ontwikkelen. Er bestaat niet noodzakelijk een oorzakelijk verband tussen het kenmerk en het ontstaan van decubitus. Wanneer de voedingstoestand van de patiŽnt bijvoorbeeld ondermaats is, bestaat er een statistisch verhoogde kans dat de patiŽnt een decubitusletsel oploopt (2). Dit zegt niet dat een ondervoede toestand van een patiŽnt een oorzaak is van decubitus.

Een risicofactor (bijvoorbeeld druk) geeft daarentegen aan dat er tussen het kenmerk (de factor) en het ontstaan van decubitus een oorzakelijk verband is. In het kader van de preventie van decubitusletsels is het belangrijk dit onderscheid te maken. Preventie van decubitusletsels start bij de aanpak van de oorzakelijke factoren.

Een risicoschaal is een wetenschappelijk onderbouwd meetinstrument waarin indicatoren en factoren worden opgenomen, met als doel de risicogroep te bepalen (3). Het blijft echter moeilijk het ontstaan van decubitus betrouwbaar te voorspellen. Welke factoren (en combinatie van factoren) ertoe leiden dat een patiŽnt decubitus ontwikkelt, is niet helder. Zowel over de grootte en de duur van de druk en schuifkrachten die nodig zijn om decubitus te veroorzaken, als over de factoren die de duur van de druk bepalen, als over de kenmerken van de patiŽnt die daarin een rol spelen, is nog veel onbekend. Dit heeft als gevolg dat het gebruik van risicoschalen maar beperkt leidt tot de juiste identificatie van patiŽnten die preventie nodig hebben. (4-16)

 Sommige patiŽnten worden onterecht als niet-risicopatiŽnt beschouwd en ontwikkelen dus toch niet-wegdrukbare roodheid (hetgeen kan evolueren tot een decubitusletsel) of rechtstreeks een decubitusletsel. Bij deze patiŽnten moet dan ook onmiddellijk (secundaire) preventie gestart worden.

Bij het gebruik van risicoschalen worden een aantal patiŽnten ten onrechte als risicopatiŽnt aangeduid. Bij deze patiŽnten worden preventieve maatregelen gestart, terwijl deze in principe niet nodig zijn. Dit leidt tot onnodig werk en onnodige kost.

Er wordt dan ook aanbevolen de risicobepaling en het toewijzen van preventief materiaal niet uitsluitend te baseren op risicoschalen.

Het systematisch gebruik van risicoschalen kan er volgens sommigen wel toe bijdragen dat voldoende aandacht blijft bestaan voor decubitus en decubituspreventie (17). De vraag moet echter gesteld worden of het gebruik van schalen hiervoor de gepaste methode is. Het gevaar bestaat immers dat wanneer op een routinematige manier gebruik gemaakt wordt van risicoschalen, onvoldoende nagedacht wordt over decubituspreventie en het beleid hierrond.

Risicoschalen zijn vooral opgebouwd uit indicatoren, dewelke variŽren in de tijd, per setting en per patiŽntengroep. Het corrigeren van deze indicatoren door het decubitusbeleid van de instelling hierop toe te spitsen, zal niet leiden tot een daling van het aantal decubitusletsels. Het is dus af te raden het decubitusbeleid binnen de instelling uitsluitend te baseren op risicoschalen.

Halfens en Eggink (18) hebben onderzocht in welke mate verpleegkundigen gebruik maken van preventieve middelen in het kader van decubituspreventie. Daarnaast deden ze onderzoek naar de kennis en het geloof dat verpleegkundigen in de maatregelen hadden. In slechts 8.8% van de gevallen werd steeds gebruik gemaakt van een risicoschaal ter opsporing van decubitus, 82.1% van de verpleegkundigen gebruikte nooit een risicoschaal.

Het identificeren van risicopatiŽnten kan ook gebeuren door middel van de klinische blik van de verpleegkundige. De verpleegkundige 'ziet' of 'weet' dat een patiŽnt een risicopatiŽnt is. Deze 'klinische blik' is een oordeel van die verpleegkundige over het risico op decubitus van een individuele patiŽnt, gebaseerd op jarenlange ervaring en 'gezond verstand'. Dit is echter niet evident gezien de complexe problematiek van decubitusletsels. Heel wat verpleegkundigen (en artsen) vinden het gebruik van risicoschalen tijdrovend en weinig zinvol. Zij gaan ervan uit dat de 'klinische blik' volstaat om risicopatiŽnten te kunnen onderscheiden van diegenen die geen risico lopen. Het geraadpleegde onderzoek bevestigt dit niet. Er wordt eerder gesuggereerd om de combinatie van schalen met de klinische expertise te gebruiken (19-21). Van Marum (22) constateerde dat de 'klinische blik' vooral gebaseerd blijkt te zijn op de factor 'algemene lichamelijke toestand' om iemand als een niet-risicopatiŽnt te beschouwen en op de factor 'mobiliteit' om iemand als risicopatiŽnt te beschouwen.

Indien men enkel vanuit de klinische expertise patiŽnten als risicopatiŽnt identificeert, is het gevaar reŽel dat men gaat over- of onderscoren (21). In onderzoeken waarin de klinische blik met het gebruik van schalen wordt vergeleken, zijn de resultaten wisselend. In twee onderzoeken waarbij de Bradenschaal vergeleken wordt met de klinische expertise van de verpleegkundige, bleek de klinische expertise accurater dan het gebruik van een schaal (20;23). Het tegenovergestelde blijkt uit het onderzoek van VandenBosch e.a. (21).

2. Overzicht schalen

Vanuit diverse settings in de zorgverlening zijn in het verleden meerdere risicoschalen ontwikkeld. Een gedetailleerd overzicht van al deze risicoschalen is weinig zinvol. In de literatuur zijn tot meer dan 40 risicoschalen terug te vinden (24). Van de meeste schalen bestaat nog een reeks van varianten. Weinig van deze schalen zijn aan wetenschappelijk onderzoek om de betrouwbaarheid en validiteit te toetsen, onderworpen geweest (25). Indien er dan al onderzoek verricht is naar de sensitiviteit[A] en specificiteit[B] van de risicoschalen, dan moeten enkele methodologische kanttekeningen geplaatst worden bij de interpretatie van de cijfers: welke is de invloed van de preventieve maatregelen op de sensitiviteit, wat is de invloed van de observatieperiode op het ontstaan van decubitusletsels en als dusdanig de sensitiviteit, wat is de invloed van de aard (geriatrie, heelkunde, intensieve zorgen,Ö) van de onderzochte patiŽnten op de schalen (26)? Sensitiviteit en specificiteit zijn geen goede maten om decubitusrisicoschalen te evalueren (27;26).

Een risicoschaal ontwikkelen die voor alle patiŽntengroepen in alle instellingen geldig is, is niet vanzelfsprekend (3).

Ondanks de problemen die ermee gepaard gaan, worden risicoschalen toch algemeen beschouwd als een essentieel element van een decubituspreventiebeleid. In de literatuur worden twee risicoschalen teruggevonden die frequent onderzocht geweest zijn. De meest gekende is de Nortonschaal (1962) van waaruit vele andere schalen zijn ontwikkeld. Naast deze risicoschaal is de Bradenschaal (1985) de meest onderzochte en beschreven schaal (20;21;23;25;28-33).

De in 1962 gepubliceerde Nortonschaal omvat 5 items: algemeen lichamelijke toestand, geestelijke toestand, activiteit, mobiliteit en incontinentie (zie tabel 1). Elk item wordt op een vier-puntenschaal gescoord en de punten per item worden opgeteld. Een minimumscore bedraagt 5, een maximumscore 20. 

Norton et al. (34) vermelden niet hoe de schaal tot stand kwam of op welke basis de 5 items van de schaal geselecteerd werden. Ze maakten in hun onderzoeksverslag melding van schuifkracht (voor het eerst beschreven door Reichel in 1958 (35)) als mede-oorzaak van decubitus, maar namen dit niet op in hun schaal. De schaal werd uitgetest bij geriatrische patiŽnten waarbij geen of ineffectieve maatregelen gebruikt werden. Decubitus leek volgens hen onafwendbaar bij een score lager dan 12. Ze raadden een afkappunt van 14 aan. PatiŽnten met een score van 14 of minder worden dan als risicopatiŽnt beschouwd. Gosnell (36) definieerde voor het eerst de operationalisaties van de items van de Nortonschaal.

In 1987 en opnieuw in 1996 beklemtoonde Norton (37;38) dat bij gebruik van de Nortonschaal nu waarschijnlijk een afkappunt van 15 of zelfs 16 zou moeten gebruikt worden in plaats van 14. Als reden hiervoor gaf ze aan dat de risicofactoren van decubitus over de jaren waren gewijzigd. Ze verwees hierbij enerzijds naar het gewijzigde medicatiebeleid waarbij sommige patiŽntengroepen (bijv. reumatische patiŽnten) nu een hoger risico zouden lopen dan vroeger, en anderzijds naar het gewijzigde type van bed waardoor het risico op ontstaan van schuifkracht verminderd is. Ze beklemtoonde dat een element als voeding ontbrak in de Nortonschaal.

De Bradenschaal, voor het eerst gepubliceerd in 1985 (39), bestaat uit 6 items: zintuiglijke waarneming, activiteit, mobiliteit, vochtigheid, voedingstoestand en frictie/schuifkracht (zie tabel 2 en bijlage 2). Scores kunnen variŽren tussen 6 en 23. Het afkappunt bedraagt 17 (een patiŽnt met een score lager dan 17 wordt beschouwd als een risicopatiŽnt). Een lage score gaat gepaard met een hoger decubitusrisico (40;41).

Bergstrom et al. (42) beklemtonen dat elke instelling/eenheid die een risicoschaal gebruikt, een eigen afkappunt zou moeten bepalen dat voor de eigen instelling het best de groep patiŽnten identificeert die risico lopen op decubitus (43). In latere publicaties bevelen ze aan om 18 als afkappunt te gebruiken (28;44). Hierdoor worden de meeste decubituspatiŽnten geÔdentificeerd, maar worden bijzonder veel patiŽnten die geen risico lopen ook als risicopatiŽnt aangeduid, wat leidt tot nodeloze inzet van materiaal en middelen. In de Nederlandse en Duitse prevalentiemetingen wordt zelfs 20 als afkappunt gehanteerd (45;46). Het meest gebruikte afkappunt van de Bradenschaal bedraagt 18 en voor de N Nortonschaal zijn de de afkappunten 12 en 14 gangbaar in de praktijk.

3. Aanbevelingen

Risico-inschatting en/of het toewijzen van preventief materiaal kan niet enkel gebaseerd zijn op een risicoschaal.

Aangezien risicoschalen een aantal patiŽnten onterecht als risicopatiŽnt aanduiden, terwijl een aantal risicopatiŽnten wordt gemist, wordt aanbevolen het decubituspreventiebeleid binnen de instelling niet uitsluitend te baseren op een risicoschaal.

PatiŽnten met een verminderde activiteit en/of mobiliteit moeten steeds als risicopatiŽnt beschouwd worden.

In de dagelijkse observatie van patiŽnten met betrekking tot het voorkomen van decubitus zijn deze twee klinische kenmerken belangrijk in de identificatie van mogelijke risicopatiŽnten (zie oorzaken van decubitus). Deze twee kenmerken hebben immers rechtstreeks invloed op de twee belangrijkste oorzaken van decubitus, nl. druk- en schuifkrachten. Verpleegkundigen zouden ten allen tijde attent moeten zijn voor deze kenmerken, ongeacht de toestand, leeftijd van de patiŽnt.

Hierbij moet ook rekening gehouden worden met de bewegingen van de patiŽnt 's nachts en niet enkel met de activiteit en mobiliteit overdag (47). Een verminderde activiteit kan ook voorkomen bij gesedeerde patiŽnten, bij patiŽnten met pijn of bij patiŽnten met een gestoorde waarneming van pijn.

Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid op een drukpunt dient de preventie onmiddellijk gestart of opgedreven te worden.

Risicoschalen catalogeren sommige patiŽnten onterecht als niet-risicopatiŽnten. Het nauwkeurig en permanent observeren (en rapporteren) van de toestand van de huid ter hoogte van de drukpunten is belangrijk om tijdig bij deze patiŽnten die de risicoschaal gemist heeft, met decubituspreventie te kunnen starten. Vooral bij patiŽnten die langdurig opzitten in de zetel, op een stoel of in een rolstoel en bij bedlegerige patiŽnten die weinig van houding veranderen, moet men zeer alert zijn voor het optreden van niet-wegdrukbare roodheid, ook al worden deze patiŽnten door de risicoschalen niet als risicopatiŽnt geÔdentificeerd.

Het detecteren van niet-wegdrukbare roodheid dient snel te gebeuren om te voorkomen dat er een verdere evolutie van het letsel optreedt. Niet-wegdrukbare roodheid is meestal reversibel indien onmiddellijk gestart wordt met zinvolle decubituspreventie (48;49).

Het gebruik van een risicoschaal is geen doel op zich. Het is een hulpmiddel samen met de klinische blik van de verpleegkundige. Het is uiteindelijk de verpleegkundige die beslist of en welke preventieve maatregelen gestart zullen worden.

Uit het hoger vermelde onderzoek blijkt dat dat de efficiŽntie van risicoschalen afhankelijk is van verschillende factoren. Terecht wordt er dan ook in deze verschillende artikelen gesuggereerd om een risicoschaal te gebruiken samen met de klinische blik van de verpleegkundige. Risicoschalen zijn te vaak fout in het aanduiden van risicopatiŽnten zodat een beleid niet enkel op een schaal gebaseerd kan zijn.

Verpleegkundigen moeten opgeleid en gemotiveerd worden voor het gebruik van een risicoschaal.

Bij het gebruik van een meetinstrument, in dit geval de Bradenschaal, is een degelijke handleiding een belangrijke voorwaarde om risicopatiŽnten correct te kunnen identificeren. Elke verpleegkundige dient onder elk kenmerk en het niveau van scoren hetzelfde te verstaan als diegenen die de schaal ontwikkeld hebben. Hiervoor moeten twee belangrijke voorwaarden voldaan zijn; ten eerste moet de schaal een goede uitleg bezitten over de verschillende kenmerken die getoetst moeten worden (Braden heeft de items van de Bradenschaal gedefinieerd. Dit is niet het geval voor de Nortonschaal. Wel heeft Gosnell (50) later enkele items omschreven.). Ten tweede zullen de verpleegkundigen die deze schaal gaan gebruiken bijgeschoold moeten worden.

Tijdens deze opleiding is het noodzakelijk om het belang van deze schaal toe te lichten in het kader van een volledig preventiebeleid rond decubitus. Het is belangrijk dat men de verpleegkundige tracht te motiveren tot het gebruik van de risicoschaal en te overtuigen dat de klinische blik onvoldoende is.


[A] Prevalentie: het aantal personen met een bepaalde aandoening op een bepaald tijdstip in een populatie.
 
[B] Incidentie: het aantal (nieuwe) gevallen met de aandoening die zich voordoen in een populatie geduren≠de een bepaalde periode.

Verwijzingen

(1)       Lyder CH, Shannon R, Empleo-Frazier O, McGeHee D, White C. A comprehensive program to prevent pressure ulcers in long-term care: exploring costs and outcomes. Ostomy Wound Manage 2002; 48(4):52-62.
(2)       Kernozek TW, Wilder PA, Amundson A, Hummer J. The effects of body mass index on peak seat-interface pressure of institutionalized elderly. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83(6):868-871.
(3)       Edwards M. The rationale for the use of risk calculators in pressure sore prevention, and the evidence of the reliability and validity of published scales. J Adv Nurs 1994; 20:288-296.
(4)       Schoonhoven L, Haalboom JR, Bousema MT, Algra A, Grobbee DE, Grypdonck MH et al. Prospective cohort study of routine use of risk assessment scales for prediction of pressure ulcers. BMJ 2002; 325(7368):797.
(5)       Schoonhoven L. Prediction of pressure ulcers: problems and prospects. Universiteit Utrecht, 2002.
(6)       Bergquist S, Frantz R. Braden scale: validity in community-based older adults receiving home health care. Appl Nurs Res 2001; 14(1):36-43.
(7)       Bergquist S. Subscales, subscores, or summative score: evaluating the contribution of Braden Scale items for predicting pressure ulcer risk in older adults receiving home health care. J Wound Ostomy Continence Nurs 2001; 28(6):279-289.
(8)       Boyle M, Green M. Pressure sores in intensive care: defining their incidence and associated factors and assessing the utility of two pressure sore risk assessment tools. Aust Crit Care 2001; 14(1):24-30.
(9)       Chaplin J. Pressure sore risk assessment in palliative care. J Tissue Viability 2000; 10(1):27-31.
(10)     Galvin J. An audit of pressure ulcer incidence in a palliative care setting. Int J Palliat Nurs 2002; 8:214, 216, 218-214, 216, 221.
(11)     Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M, Sjoden PO. The development of pressure ulcers in patients with hip fractures: inadequate nursing documentation is still a problem. J Adv Nurs 2000; 31(5):1155-1164.
(12)     Lindgren M, Unosson M, Krantz AM, Ek AC. A risk assessment scale for the prediction of pressure sore development: reliability and validity. J Adv Nurs 2002; 38(2):190-199.
(13)     Perneger TV, Rae AC, Gaspoz JM, Borst F, Vitek O, Heliot C. Screening for pressure ulcer risk in an acute care hospital: development of a brief bedside scale. J Clin Epidemiol 2002; 55(5):498-504.
(14)     van Marum RJ, Ooms ME, Ribbe MW, van Eijk JT. The Dutch pressure sore assessment score or the Norton scale for identifying at-risk nursing home patients? Age Ageing 2000; 29(1):63-68.
(15)     Vap PW, Dunaye T. Pressure ulcer risk assessment in long-term care nursing. J Gerontol Nurs 2000; 26(6):37-45.
(16)     Wellard S, Lo SK. Comparing Norton, Braden and Waterlow risk assessment scales for pressure ulcers in spinal cord injuries. Contemp Nurse 2000; 9:155-160.
(17)     Halfens RJ. Risk assessment scales for pressure ulcers: a theoretical, methodological, and clinical perspective. Ostomy Wound Manage 2000; 46(8):36-4.
(18)     Halfens RJ, Eggink M. Knowledge, beliefs and use of nursing methods in preventing pressure sores in Dutch hospitals. Int J Nurs Stud 1995; 32(1):16-26.
(19)     Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults. Pressure ulcers in adults : prediction and prevention. Clinical practice guideline number 3. Rockville: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, AHCPR Publication No. 92-0047, 1992.
(20)     Hergenroeder P, Mosher C, Sevo D. Pressure ulcer risk assessment--simple or complex? Decubitus 1992; 5:47-52.
(21)     VandenBosch T, Montoye C, Satwicz M, Durkee LK, Boylan LB. Predictive validity of the Braden Scale and nurse perception in identifying pressure ulcer risk. Appl Nurs Res 1996; 9(2):80-86.
(22)     Van Marum RJ, Germs P, Ribbe MW. De risicoscoring voor decubitus volgens Norton in een verpleeghuis. Tijdschr Gerontol Geriatr 1992; 23:48-53.
(23)     Salvadalena GD, Snyder ML, Brogdon KE. Clinical trial of the Braden Scale on an acute care medical unit. J ET Nurs 1992; 19(5):160-150.
(24)     Nixon J, McGough A. Principles of patient assessment: screening for pressure ulcers and potential risk. In: Morison MJ, editor. The prevention and treatment of pressure ulcers. Edinburgh, London, New York, Philadelphia, St Louis, Sydney, Toronto: Mosby, 2001: 55-74.
(25)     Hamilton F. An analysis of the literature pertaining pressure sore risk- assessment scales. J Clin Nurs 1992; 1:185-194.
(26)     Defloor T. Drukreductie en wisselhouding in de preventie van decubitus. Universiteit Gent, 2000.
(27)     De Laat E. Drukletsel bij IC-patiŽnten. Een literatuuronderzoek. Verpleegkunde 1997; 12(1):4-14.
(28)     Bergstrom N, Braden B. A prospective study of pressure sore risk among institutionalized elderly. J Am Geriatr Soc 1992; 40(8):747-758.
(29)     Jiricka MK, Ryan P, Carvalho MA, Bukvich J. Pressure ulcer risk factors in an ICU population. Am J Crit Care 1995; 4(5):361-367.
(30)     Watkinson C. Inter-rater reliability of risk-assessment scales. Prof Nurse 1996; 11(11):751-2,755-6.
(31)     Braden BJ, Bergstrom N. Predictive validity of the Braden Scale for pressure sore risk in a nursing home population. Res Nurs Health 1994; 17(6):459-470.
(32)     Watkinson C. Developing a pressure sore risk assessment scale [see comments]. Prof Nurse 1997; 12(5):341-6, 348.
(33)     Bergstrom N, Braden B, Kemp M, Champagne M, Ruby E. Predicting pressure ulcer risk: a multisite study of the predictive validity of the Braden Scale [see comments]. Nurs Res 1998; 47(5):261-269.
(34)     Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN. An investigation of geriatric nursing problems in hospital. New York: Churchill Livingstone, 1975.
(35)     Reichel SM. Shearing force as a factor in decubitus ulcers in paraplegics. Journal of the American Medical Association 1958; 166:762-763.
(36)     Gosnell DJ. An assessment tool to identify pressure sores. Nurs Res 1973; 22:55-59.
(37)     Norton D. Norton revises risk scores. Nurs Times 1987; 83(41):6.
(38)     Norton D. Calculating the risk: reflections on the Norton Scale. 1989. Adv Wound Care 1996; 9(6):38-43.
(39)     Bergstrom N, Braden B, Laquzza A, e.a. The Braden scale for predicting pressure sore risk : reliability studies. Nurs Res 1985; 34:383.
(40)     Braden B, Bergstrom N. A conceptual scheme for the study of the etiology of pressure sores. Rehabil Nurs 1987; 12:8-12.
(41)     Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V. The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk. Nurs Res 1987; 36:205-210.
(42)     Bergstrom N, Demuth PJ, Braden BJ. A clinical trial of the Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk. Nursing Clinics of North America 1987; 22:417-428.
(43)     Fife C, Otto G, Capsuto EG, Brandt K, Lyssy K, Murphy K et al. Incidence of pressure ulcers in a neurologic intensive care unit. Crit Care Med 2001; 29(2):283-290.
(44)     Braden B, Bergstrom N. Predictive validity of the Braden Scale for pressure sore risk in a nursing home population. Res Nurs Health 1994; 17:459-470.
(45)     Bours G, Halfens RJ, Wansink SW. Landelijk Prevalentie Onderzoek Decubitus.  Resultaten vijfde jaarlijkse meting 2002.  1-235. 2002. Maastricht.
(46)     Dassen T, Petermann B, Heinze C, Lahmann N, Lohrmann C, Mertens E et al. Dekubitus Sturzereignisse Pflegeabhšngigkeit.  Pršvalenzerhebung 2002.  1-99. 2002. Berlin.
(47)     Fader M, Clarke-O'Neill S, Cook D, Cottenden A, Malone-Lee J. An investigation into night-time self-turning by nursing home residents. J Clin Nurs 2003; 12(1):147-148.
(48)     Guyton A. A textbook of medical physiology. Philadelphia: W.B.Saunders, 1986.
(49)     Schoonhoven L. Incidentie van decubitus op de operatietafel. Verpleegwetenschap Universiteit Utrecht, 1998.
(50)     Gosnell DJ. Assessment and evaluation of pressure sores. Nursing Clinics of North America 1987; 22:399-416.

<Overzicht> <Omschrijving> <Schalen> <Aanbevelingen> <Verwijzingen>

 
Defloor T., Herremans A., Grypdonck M. et al. Herziening Belgische richtlijnen voor Decubituspreventie. Brussel: Federaal Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, 2004.