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pour la prévention des escarres

 

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<Temps limité – faibles coûts> <Davantage de temps – faibles coûts> <Temps limité – coûts plus importants> <Mesures peu efficaces ou nuisibles>

Dans leur pratique quotidienne, les soignants actifs dans le secteur des soins à domicile sont confrontés plus souvent qu'ils ne le souhaitent au problème des escarres. Vandenbroele e.a. (1) ont relevé une prévalence des escarres de 12,7% chez 811 patients bénéficiant de soins à domicile. Dans les soins à domicile au Pays-Bas, on a observé que 17,7% des patients souffraient d'escarres (2).

Des durées d'hospitalisation moins longues et le transfert rapide des patients à domicile entraînent automatiquement un accroissement du nombre de patients à risque dans les soins à domicile. Cette tendance s'accentuera encore plus à l'avenir.

La prévention des escarres dans le secteur des soins à domicile est encore compliquée par le manque de temps et de moyens, ainsi que par le cadre dans lequel ces soins sont dispensés.

Lors de ses visites quotidiennes, le soignant ne peut consacrer qu'un temps relativement court à chacun de ses patients. Les membres de la famille ou de l'entourage qui s'occupent des soins sont fortement mis à contribution.

Comme des moyens supplémentaires, tels que des matelas ou des lits spéciaux  sont presque totalement à la charge du patient, certains matériels ou appareils ne peuvent être utilisés ou le sont insuffisamment. Leur utilisation peut pourtant s'avérer nécessaire pour prévenir des escarres et permettrait d'éviter au patient et à sa famille des souffrances, un inconfort et des coûts supplémentaires, ce qui bénéficierait à la société dans son ensemble par les économies qui en résulteraient à terme.

L'utilisation d'un lit adapté, d'un fauteuil approprié ou d'une potence de lit est souvent compliquée par le peu d'espace dont dispose le patient. En tenant compte de ces limitations, nous proposons plusieurs mesures utiles. Celles-ci sont classées en fonction de l'efficacité, du coût et du temps que l'on peut y consacrer  (cf. tableaux 1-2)   

Mesures utiles

MESURES DE BASE: temps limité – faibles coûts  

MESURES COMPLÉMENTAIRES: davantage de temps – faibles coûts

MESURES COMPLÉMENTAIRES: temps limité – coûts plus importants

Tableau 1: moyens et mesures préventifs dans le secteur des soins à domicile

 

Tableau 2: moyens et matériaux qui ne sont pas recommandés pour les soins à domicile

1. Mesures de base: temps limité et faible coût

1.1. L'éducation

L’éducation du patient et de son entourage à la prévention des escarres est l'un des piliers de cette prévention dans les soins à domicile (3). Le temps passé par le soignant auprès du patient étant très limité, le suivi et la prévention seront assumés en grande partie par le patient et son entourage.   

1.2. L'observation

Une observation quotidienne de l'état de la peau au niveau des points de pression est essentielle. Lorsqu'on constate la présence d'une rougeur ne disparaissant pas à la pression, il convient de prendre immédiatement des mesures adaptées. Chez les patients à risque (classés comme tels selon une échelle de risque, telle l'échelle de Braden, ou sur la base de l'expérience clinique), il convient d'apprendre aux membres de l'entourage à observer fréquemment les points de pression, afin qu'ils puissent avertir immédiatement le soignant à domicile en cas d'apparition d'une rougeur ne disparaissant pas à la pression. Ainsi des mesures pourront être prises avant qu'un dommage plus important ne se produise. Si possible, l'entourage doit commencer par changer la position du patient ou par lui administrer une mobilisation alternée, et ce en attendant d'autres mesures préventives dont le soignant pourra décider lors de la visite suivante. Si cela s'avère impossible, une visite supplémentaire du soignant à domicile est nécessaire. On peut considérer que, sauf pour les patients à haut risque, une prévention intensive (c.-à-d. s'ajoutant aux mesures de base) ne doit pas intervenir avant l'apparition d'une rougeur ne disparaissant pas à la pression, à condition que l'observation s'effectue correctement et que l'on agisse dès l'apparition d'une rougeur ne disparaissant pas à la pression.  

1.3. Mesures visant à réduire l'intensité de la pression

L'intensité de la pression exercée sur les points de pression dépend en partie de la position du patient.

Position en semi-Fowler où tant la tête que le pied du lit sont relevés de 30°, ou décubitus dorsal (si position en semi-Fowler pas possible) est recommandée pour les périodes sans changement de position (p.ex. pendant la nuit) (4;5).

Un coussin placé sous la partie inférieure des jambes permet aux talons de ne subir aucune pression (6).

Une couette permet de diminuer la charge pesant sur les pieds et donc le risque d'escarre au talon (lorsque les talons reposent sur le matelas). En effet, des couvertures fortement bordées génèrent des pressions plus élevées et accroissent  le risque d'escarres. L'utilisation d'un arceau de lit (ou éventuellement d'une boîte en carton) diminue la pression des couvertures sur les pieds.

L'utilisation d'un drap-housse permet d'éviter que des draps fortement bordés (plis hospitaliers classiques) empêchent le patient de reposer au maximum sur un matelas à réduction de pression plus mou. Faute de quoi, la surface d'appui n'est pas étendue au maximum et la capacité du matelas à diminuer la pression est réduite. Un effet hamac peut augmenter le cisaillement.

Il est important de réduire autant que possible le nombre de couches placées entre le patient et le système à réduction de pression. Placer plusieurs couches entre le patient et le matelas annihile l’effet de répartition de pression d’un matelas. On évitera donc d'utiliser une alèse, un molleton ou une peau de mouton supplémentaires.

Un lit avec potence ("perroquet") permet au patient de changer de position sans aide extérieure ou facilite le changement de position assisté. Le placement d'une simple poignée de traction (p.ex. une corde à noeuds ou un bandage fixé comme une bride au pied du lit) contribue également à l'autonomie du patient en matière de changement de position.

 Une position assise génère des pressions plus élevées qu'un décubitus. Le risque d'escarres augmente donc pour les patients assis dans un fauteuil ou sur une chaise. On obtient la pression la moins élevée lorsque le patient est assis dans un fauteuil dont le dossier est incliné vers l'arrière (le "fauteuil relax") et que la partie inférieure des jambes repose sur une banquette, les talons étant libres. Il faut en tout état de cause éviter un affaissement vertical ou latéral du patient, car la pression maximale est alors très élevée. Des coussins de positionnement (p.ex. un coussin en forme de boomerang) ou des oreillers placés entre le patient et les bras du fauteuil, contribuent à prévenir l'affaissement latéral. Une banquette pour les pieds diminue le risque d'affaissement vertical (7).

L’utilisation de dispositifs de soulèvement diminue le cisaillement du fait qu’ils empêchent le patient de glisser ou qu’ils permettent de le retourner plus facilement ; en revanche, lorsqu’ils restent placés sous le patient, ces dispositifs réduisent le pouvoir de répartition de pression de la couche inférieure.

1.4. Mesures visant à réduire la durée de la pression

Le rétablissement de la position d'un patient après un affaissement vertical peut causer une traction qui s'exercera sur la peau et les tissus sous-jacents situés au niveau du sacrum. Les tissus se replient sur eux-mêmes ou sont soumis à cisaillement, surtout lorsqu'on tire le patient au lieu de le soulever. En basculant le patient de gauche à droite ou en le soulevant quelques instants, un cisaillement éventuel s'exerçant sur la peau et les tissus sous-jacents peut être supprimé. L’utilisation d’un drap pour retourner ou déplacer le patient peut également aider à éviter les cisaillements, pour autant que l’on s’y prenne soigneusement (393). Toutefois, l’utilisation d’un drap n’empêche pas de devoir basculer le patient après l’avoir soulevé. 

2. Mesures complémentaires: davantage de temps et faible coûts

La mobilisation alternée est une méthode très efficace, mais également drastique; elle n'est pas indiquée pour tout patient dans n'importe quelle situation. Les patients qui ne courent guère ou pas de risques et qui ne présentent aucun signe d’escarres ne doivent pas faire l’objet d’une mobilisation alternée. L'effort demandé pour retourner certains patients peut être si grand qu'il est préférable de trouver une solution de rechange. L'aide de l'entourage est essentielle pour l'administration d'une mobilisation alternée. La charge de travail est considérable car la mobilisation alternée doit également être administrée pendant la nuit pour être efficace.

Si l'on opte pour une mobilisation alternée, il est préférable de combiner celle-ci avec des matériels à réduction de pression. Lorsque le patient est allongé sur un matelas à réduction de pression, il suffit de le changer de position toutes les 4 heures au lieu de toutes les 2 heures (8). L'utilisation d'un coussin à réduction de pression permet aux patient de rester assis plus longtemps sans changer de position.

Il importe que la position du patient en décubitus ou assis (dossier incliné en arrière, jambes reposant sur une banquette, talons dégagés) soit correcte. Pour un patient alité, il convient d'alterner un décubitus latéral à 30° avec un décubitus dorsal (position en semi-Fowler ou décubitus dorsal Normal si position en semi-Fowler pas possible). En raison de la pression élevée générée par un décubitus latéral, le risque d'escarres est plus élevé dans cette position qu'en décubitus dorsal. Le temps passé par le patient en décubitus latéral doit donc être limité. Le décubitus latéral à 90° que l'on apprend classiquement est à rejeter.

Lorsqu'un membre de l'entourage se trouve auprès du patient après les soins infirmiers du soir, le soignant pourra positionner le patient en décubitus latéral à 30° et montrer à l'entourage comment le tourner en semi-Fowler ou en décubitus dorsal (si position en semi-Fowler pas possible) au moment d'aller dormir. Cela nécessite un effort minimal de la part de l'entourage. En cas d'apparition d'une rougeur ne disparaissant pas à la pression, il convient d'augmenter la fréquence des changements de position.

3. Mesures complémentaires: temps limité et coûts plus importants

Les matelas viscoélastiques sont efficaces dans la prévention des escarres. Des recherches ont montré que ces matelas permettaient de baisser la pression en décubitus de 20 à 30% (4). Avec un matelas viscoélastique, le patient peut garder plus longtemps la même position sans risque d'escarres. Des surmatelas peuvent être facilement placés sur des matelas déjà présents. Le lit s'en trouve légèrement rehaussé, ce qui facilité quelque peu l'administration des soins mais complique la sécurité d'une sortie de lit autonome. Il importe que les services de prêt possèdent ce matériel dans leur gamme afin que le patient puisse y faire appel en temps utile et à un coût abordable. En cas où des services de prêt mettent à disposition des surmatelas viscoélastiques, ce moyen préventif est justifié comme mesure de base.

Il faut garder à l'esprit que les matelas ne sont qu'un moyen complémentaire dans la prévention des escarres. Le positionnement correct du patient en décubitus est une condition nécessaire à la redistribution de la pression.

Pour les positions assises, il est recommandé d'utiliser un coussin à air épais. Comparé aux autres types de coussin, celui-ci se montre plus efficace pour réduire la pression au niveau de la région fessière (8;9). Quand on utilise des coussins, il convient de s'assurer de la stabilité de la position assise. Un affaissement vertical ou latéral du patient diminue ou annule l'effet de ces coussins.

Les systèmes à air alterné ont certainement un rôle à jouer dans les soins à domicile. Ils sont relativement chers à l'achat (ou en location), mais permettent d'éviter les efforts demandés par une mobilisation alternéee assurée en continu. Les points suivants feront l'objet d'une attention particulière:

  • les "systèmes à air alterné à petites cellules" (cellules < 10 cm) ne sont probablement pas efficaces;

  • installation et utilisation correcte du système;

  • vérification régulière du bon fonctionnement du système;

  • éviter une position assise droite (le pompage est insuffisant pour compenser la pression);

  • combinaison avec un soulèvement des talons (ce type de matelas n'élimine pas le risque d'escarre au talon) ;

  • limiter autant que possible le nombre de couches placées au-dessus d’un tel système et ne pas tendre les draps trop fort.

Les lits à hauteur réglable dont on peut lever la tête et le pied de 30° facilitent l'administration de soins aux patients et le positionnement correct de ceux-ci.

4. Mesures peu efficaces ou nuisibles

Les suppléments nutritionnels peuvent jouer un rôle dans le bien-être du patient mais ils ne préviennent pas l'apparition d'escarres. En revanche, il importe d'observer et d'évaluer l'état nutritionnel. Un état nutritionnel médiocre est une des caractéristques des patients qui (à cause d'autres facteurs) courent un risque d'escarres (et il faudra remédier à ces autres facteurs). Il faut en tenir compte afin de prendre à temps la mesure du risque d'escarres.

De nombreuses méthodes ont cours dans le secteur des soins à domicile dont on prétend qu'elles préviendraient les escarres. Certaines sont d'un usage généralisé (p.ex. massage, décubitus latéral à 90°, matelas à eau, films protecteurs, éosine), d'autres sont moins courantes (p.ex. coussin en forme d'anneau, friction à la glace, réchauffement local, pelures d'orange, feuilles de chou) ou ne connaissent qu'un engouement passager (p.ex. pansements à la glycérine, matelas à cubes).

Références

(1) Vandenbroele H, T'Siobel G, Geys L, Van Loon H. Decubitus in de thuisverpleging. Het risico en de screening. Brussel: Nationale Federatie van de Wit-Gele Kruisverenigingen, 1994.

(2) Bours GJJW, Halfens RJG, Joosten CMC. Landelijke prevalentie onderzoek decubitus. Maastricht: Universiteit Maastricht / Stuurgroep Decubitus, 2000.

(3) Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults. Pressure ulcers in adults : prediction and prevention. Clinical practice guideline number 3. Rockville: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, AHCPR Publication No. 92-0047, 1992.

(4) Defloor T. Het effect van de houding en de matras op het ontstaan van drukletsels. Verpleegkunde 1997; 12(3):140-149.

(5) Defloor T. The effect of position and mattress on interface pressure. Appl Nurs Res 2000; 13(1):2-11.

(6) De Meyst H. Het drukreducerend effect van hielbeschermingsmaterialen. Niet-gepubliceerde Eindverhandeling K.U.Leuven, 1992.

(7) Defloor T, Grypdonck M. Het belang van zithouding en drukreducerende kussens in het ontstaan van drukletsels. Verpleegkunde 1998; 13(3):185-194.

(8) Defloor T. Drukreductie en wisselhouding in de preventie van decubitus. Universiteit Gent, 2000.

(9) Defloor T, Grypdonck MH. Do pressure relief cushions really relieve pressure? West J Nurs Res 2000; 22(3):335-350.

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Defloor T., Herremans A., Grypdonck M. et al. Herziening Belgische richtlijnen voor Decubituspreventie. Brussel: Federaal Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, 2004.