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pour la prévention des escarres

 

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<Synthèse> <Problématique> <Un problème caché> <Des causes à la prévention> <Mesures préventives> <Références>

La prévention des escarres dans la salle d'opération

 Synthese

1

Le recours préopératoire à des matériels préventifs diminue le risque d'apparation d'escarres.

 

2

Un positionnement préopératoire et postopératoire différent du positionnement appliqué pendant l'opération diminue le risque d'escarres.

 

3

L'utilisation d'un coussin/matelas à réduction de pression diminue le risque d'escarres.

 

4

Un soulèvement des talons pendant l'opération diminue le risque d'escarre au talon.

 

5

Un positionnement et une fixation corrects diminuent le risque d'escarre.

 

6

Il convient de limiter le nombre de couches placées entre le patient et la table d'opération afin de diminuer le risque d'escarres.

 

1. Problématique

Les escarres sont assez fréquentes dans les services chirurgicaux. Leur incidence y varie entre 7 et 66% (1-10). On considère généralement que l'origine des escarres apparaissant durant la période postopératoire se situe dans la période peropératoire (11-13).

Ces chiffres doivent être maniés avec précaution, car on ne sait pas toujours à quand remonte le début de la lésion. Toutefois, certaines lésions peuvent être attribuées sans aucun doute à la fixation ou à la position du patient pendant l'opération; d'autres apparaissent si rapidement après une opération qu'il n'y guère de doute sur leur origine. Ainsi, Schoonhoven (9) a constaté une incidence de 5,1% le jour même de l'opération. Ce chiffre est monté a 13,6% au premier jour suivant l'opération.  

2. Les escarres, un problème caché

Très peu d'escarres sont signalées immédiatement après l'opération ou en réanimation. Ceci s'explique par un manque d'attention au problème  et par le fait qu'une période allant de quelques heures à 3, voire 5 jours, peut s'écouler entre le début d'une escarre et sa manifestation visible (14-17).

Du fait de cette manifestation tardive, on ne fait pas toujours le lien avec l'intervention chirurgicale. Bien souvent le patient se trouve déjà dans une unité de soins (intensifs) lorsque l'escarre devient observable (9;14), bien qu'elle ait commencé à se développer pendant l'intervention chirurgicale.

Certaines lésions ne sont parfois pas reconnues comme étant des escarres. Des recherches ont montré que des lésions apparues durant une intervention chirurgicale étaient identifiées à tort comme des brûlures accidentelles ou des lésions apparentées, alors qu'il s'agissait d'escarres (18-20). Par ailleurs, de petites escarres indolores qui guérissent pendant la période postopératoire ne sont souvent pas observées ou rapportées (4).

Tubman Papantonio e.a. (4) ont remarqué que les rougeurs ne disparaissant pas à la pression qui évoluent vers un stade plus avancé apparaissent plus rapidement que des rougeurs ne disparaissant pas à la pression qui ne connaissent pas d'évolution ultérieure. Dans leur étude portant sur 136 patients en chirurgie cardiaque, ils ont constaté que 14% des rougeurs ne disparaissant pas à la pression (stade I) étaient visibles dans les 18 heures suivant l'opération; 63% des lésions évoluant vers un stade 2 ou 3 étaient déjà visibles durant ces 18 premières heures.

3. Des causes à la prévention

L'immobilisation prolongée du patient sur une surface relativement dure constitue la cause principale des escarres ayant une origine peropératoire. Cette immobilisation cause une pression et un cisaillement élevés et s'exerçant pendant longtemps.

Autre élément important: la présence d’une mauvaise circulation périphérique pouvant notamment résulter d’un output cardiaque diminué.

De plus, il est difficile de modifier certains facteurs spécifiquement liés à une intervention chirurgicale (durée, position sur la table d'opération (1;9;21;22)) et qui semblent favoriser l'apparition d'escarres. Il est possible en revanche d'influer sur d'autres éléments peropératoires:

  • mode de fixation (23);

  • pression au niveau des talons (24);

  • matelas (11;21;22;25-27);

  • nombre de couches placées entre le matelas et le patient (11).

4. Mesures préventives

La prévention des escarres ne doit pas seulement être axée sur la période peropératoire, mais également sur les périodes préopératoire et postopératoire (28).

Versluysen (8) a souligné à juste titre qu'il est important de prêter attention au problème des escarres pendant la totalité du parcours hospitalier du patient: urgences, radiologie, salle d'opération, soins intensifs, unité de soins.

Il importe de pratiquer une observation minutieuse (que l'on consignera par écrit) en combinaison avec les mesures préventives qui s'imposent.

Un patient qui, selon l'échelle de risque, ne court aucun risque avant une opération peut devenir un patient à risque dans la période postopératoire. Le score préopératoire peut se trouver complètement modifié au cours de ou suite à l'opération (p.ex. mobilité et activité réduites).

Un patient déjà à risque pendant la période préopératoire, courra toujours un risque, probablement plus élevé, dans la période postopératoire (p.ex. à cause d'une mobilité réduite due à la sédation ou à la douleur (par ex., par manque de mouvement après une opération, dû à la sédation ou à la douleur, état encore souvent prolongé par sédation épidurale).

 

Le recours préopératoire à des matériels préventifs diminue le risque d'apparation d'escarres.

Il convient de veiller à positionner le patient sur la table d'opération de sorte qu'il ne repose sur aucun point de pression où les tissus subissent déjà une hypoxie (p.ex. présence d'une rougeur ne disparaissant pas à la pression au niveau du coccyx chez un patient subissant une opération en décubitus dorsal). L'utilisation préopératoire de matelas à réduction de pression ou à air alterné peut contribuer à limiter ce problème. Il convient également d'examiner la possibilité d'un positionnement préopératoire adapté (cf. recommandation suivante).

Il faut éviter qu'à l'issue de l'opération, le patient à risque soit placé sur un matelas d'hôpital ordinaire et que l'on commence seulement la prévention à son arrivée dans une unité de soins. Il s'agit d'une perte de temps et le risque d'escarres s'en trouve accru.

Faute de temps ou d'opportunité, il est souvent impossible de placer un matelas à réduction de pression ou un matelas dynamique (éventuellement des coussins pour soulever les talons) lors du transfert du patient d'un lit à un autre ou en réanimation. Ce problème est évité lorsque ces moyens sont prévus d'avance (standard) pour les lits postopératoires.

Un positionnement préopératoire et postopératoire différent du positionnement appliqué pendant l'opération diminue le risque d'escarres.

Une intervention chirurgicale entraîne une immobilisation de longue durée. Celle-ci peut causer une hypoxie dans les tissus situés au niveau des points d'appui soumis à pression. En offrant au corps d'autres points d'appui par un positionnement préopératoire et/ou postopératoire adapté (mais cela n'est pas toujours possible), on diminue la durée pendant laquelle les points soumis à pression durant l'opération subissent cette pression, ce qui permet de diminuer le risque d'escarres (29).

Il importe de consigner par écrit quelle est la position du patient pendant l'opération. Cela permet de positionner correctement le patient après l'opération et d'observer minutieusement les points de pression à risque. En cas de besoin, des mesures préventives complémentaires peuvent être rapidement mises en oeuvre. Dans l'établissement d'un schéma de mobilisation alternée, on veillera à ne pas positionner le patient dans la position opératoire ou de limiter autant que possible la durée de cette position.

L'utilisation d'un coussin/matelas à réduction de pression diminue le risque d'escarres.

Chez un patient allongé sur une table d'opération, la pression de contact peut être très élevée. Des valeurs de 260 mmHg ont été relevées (30;31). Versluysen (8) a conseillé de placer les patients courant un risque élevé sur des systèmes à réduction de pression, et ce depuis leur admission jusqu'au rétablissement de leur mobilité.

Plusieurs types de matelas pour table d'opération ont été développés en vue de réduire la pression (25;26). Selon Hoshowsky et Schramm (21), les caractéristiques d'un matelas idéal pour table d'opération sont: la stabilité, la solidité, la réduction de la pression et une redistribution uniforme de celle-ci sans écrasement ("bottoming out").

Gendron (18) a observé 89 patients couchés sur des matelas en gel: 34% d'entre eux ont développé une escarre de stade 1 et 3,3% de stade 2. En l'absence de groupe témoin, il n'est pas permis de conclure quant à l'efficacité relative des matelas en gel pour ce qui est de la prévention des escarres. Hoyman et Gruber (19) ont observé que l'incidence passait de 18,9 à 2,7% lorsque des matelas en gel étaient remplacés par des systèmes à réduction de pression plus efficaces.

Hawkins (32) a étudié l'incidence d'escarres auprès de 361 patients cardiovasculaires couchés sur des matelas standard pour table d'opération, des matelas à air ou des matelas en mousse. Elle a constaté que l'incidence était plus basse pour les matelas en mousse (<1%) et les matelas à air (0%) que pour les matelas standard (6,5%).

Defloor e.a. (22;33) ont conclu, en se basant sur des mesures de la pression, que les matelas viscoélastiques étaient de meilleurs réducteurs de pression que les matelas en mousse ou en gel. Ces résultats ont été confirmés par l'étude de De Keyser (27).

En raison de l'importance de la stabilité de la position pendant toute la durée des procédures opératoires, les systèmes statiques sont préférables (21). Pourtant, Aronovitch e.a. (34;35) ont signalé qu'il n'avaient observé aucun problème de stabilité avec un système dynamique; il est vrai que celui-ci ne comprenait pas moins de 3700 cellules gonflables.  Un tel système dynamique peut donc constituer une alternative pour le matelas viscoélastique lors de l’opération (359).

En position assise, un effet d'écrasement ("bottoming out") peut se produire. Le patient s'enfonce à travers le matelas à réduction de pression et repose donc sur la surface métallique sous-jacente. Ce risque peut être atténué en plaçant un coussin à réduction de pression supplémentaire sur le matelas à réduction de pression.

Un soulèvement des talons pendant l'opération diminue le risque d'escarre au talon.

Les escarres au talon constituent à peu près le tiers des escarres chez les patients hospitalisés. Pour les patients en chirurgie, c'est surtout pendant la période peropérative que l'escarre au talon se développe. Ces lésions peuvent être évitées dans la plupart des cas. La suppression de la pression au niveau des talons au moyen d'un coussin placé sous la partie inférieure des jambes élimine le risque d'escarre au talon. Ce coussin ne doit pas être très épais, mais il est essentiel que les talons ne touchent pas le matelas. Il importe de prévoir un soutien suffisant de l'articulation du genou, afin d'éviter des problèmes articulatoires à ce niveau.

Un positionnement et une fixation corrects diminuent le risque d'escarre.

McEwen (23) a souligné l'importance d'un positionnement correct du patient sur la table d'opération. Il est possible de minimiser le cisaillement par le recours à des moyens et des techniques préventifs.

Après avoir placé le patient sur la table d'opération (p.ex. après le transfert du lit à la table d'opération), il convient de le basculer quelques instants vers la droite et la gauche afin que des plis éventuels de la peau soient aplanis et que des tissus soumis à cisaillement puissent reprendre leur forme normale, faute de quoi les tissus seront déformés pendant toute la durée de l'opération, avec un risque d'escarres élevé.

Il ne faut pas serrer trop fortement le matériel de fixation; le placement de coussinets supplémentaires peut également prévenir une augmentation de la pression.

Par ailleurs, afin de réduire la pression, on évitera de s'appuyer sur ou contre le patient pendant l'opération.

Il convient de limiter le nombre de couches placées entre le patient et la table d'opération afin de diminuer le risque d'escarres.

Campbell (11) a remarqué qu'en supprimant autant de couches que possible entre le patient et le matelas de la table d'opération, on réduisait la  pression de contact au niveau du sacrum.

Des peaux de mouton placées sur un matelas à réduction de pression annulent la capacité du matelas à réduire la pression, du fait de l'apparition d'un effet hamac. Le patient ne peut s'enfoncer suffisamment dans le matelas et la surface de contact n'est pas agrandie au maximum (36-38).

L'application d'une plaque de coagulation sur les points de pression peut causer une augmentation locale de la pression de contact, ce qui augmente le risque d'escarres.

Par ailleurs, l'application préventive de pansements ou de films sur les points à pression n'a pas de sens. Ils ne réduisent pas la pression et le cisaillement, ce qui suffirait à les rendre superflus. Mais le mode d'application peut en outre causer une augmentation de la pression et du cisaillement, de même que l'effet du pansement ou du film sur le matériau à réduction de pression (39).

Références

(1)       Kemp MG, Keithley JK, Smith DW, Morreale B. Factors that contribute to pressure sores in surgical patients. Res Nurs Health 1990; 13:293-301.

(2)       Stotts NA. Nutritional parameters at hospital admission as predictors of pressure ulcer development in elective surgery. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1987; 11:298-301.

(3)       Stotts NA. Predicting pressure ulcer development in surgical patients. Heart Lung 1988; 17:641-647.

(4)       Tubman Papantonio C, Wallop JM, Kolodner KB. Sacral ulcers following cardiac surgery : incidence and risks. Adv Wound Care 1994; 7(2):24-36.

(5)       Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V. The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk. Nurs Res 1987; 36:205-210.

(6)       Foreman MD, Theis SL, Anderson MA. Adverse events in the hospitalized elderly. Clin Nurs Res 1993; 2:360-370.

(7)       Lyder CH, Chang Yu MS, Stevenson D, Mangat R, Empleo-Frazier O, Emerling J et al. Validating the Braden scale for the prediction of pressure ulcer risk in blacks and Latino/Hiospanic elders : a pilot study. Ostomy Wound Manage 1998; 44(3A):42-49.

(8)       Versluysen M. How elderly patients with femoral fracture develop pressure sores in hospital. Br Med J 1986; 292:1311-1313.

(9)       Schoonhoven L. Incidentie van decubitus op de operatietafel. Verpleegwetenschap Universiteit Utrecht, 1998.

(10)     Bridel J. Pressure sore risk in operating theatres. Nurs Stand 1993; 7:4-10.

(11)     Campbell K. Pressure point measures in the operating room. J Enterostomal Ther 1989; 16:119-124.

(12)     Bridel JE. The peri-operative period and pressure sores. Proceedings of the 3rd European Conference on Advances in Wound Management 1993;16-20.

(13)     Byers PH, Carta SG, Mayrovitz HN. Pressure ulcer research issues in surgical patients. Adv Skin Wound Care 2000; 13(3):115-121.

(14)     Vermillion C. Operating room acquired pressure ulcers. Decubitus 1990; 3:26-30.

(15)     Reddy NP. Effects of mechanical stresses on lymph and interstitial fluid flows. In: Bader DL, editor. Pressure sores. Clinical practice and scientific approach. London: MacMillan, 1990: 203-220.

(16)     Lindan O. Etiology of decubitus ulcers; an experimental study. Arch Phys Med Rehabil 1961; 42:774-783.

(17)     Dinsdale SM. Decubitus ulcers in swine: light and electron microscopy study of pathogenesis. Arch Phys Med Rehabil 1973; 54(2):51-6 passim.

(18)     Gendron F. "Burns" occurring during lengthy surgical procedures. Journal of Clinical Engineering 1980; 5(1):19-26.

(19)     Hoyman K, Gruber N. A case study of interdepartmental cooperation: operating room acquired pressure ulcers. J Nurs Care Qual 1992; Suppl:12-17.

(20)     Stewart TP, Magnano SJ. Burns or pressure ulcers in the surgical patient? Decubitus 1988; 1:36-40.

(21)     Hoshowsky VM, Schramm CA. Intraoperative pressure sore prevention: an analysis of bedding materials. Res Nurs Health 1994; 17(5):333-339.

(22)     Defloor T, De Schuijmer JDS. Preventing pressure ulcers: an evaluation of four operating table mattresses. Appl Nurs Res 2000; 13(3):134-141.

(23)     McEwen DR. Intraoperative positioning of surgical patients. AORN J 1996; 63(6):1059-63,1066-79.

(24)     Cheney AM. Portrait of practice: a successful approach to preventing heel pressure ulcers after surgery. Decubitus 1993; 6:39-40.

(25)     Moore E, Rithalia S, Gonsalkorale M. Assessment of the charnwood operating table and hospital trolley mattresses. Journal of Tissue Viability 1992; 2(2):71-72.

(26)     Moore E, Green K, Rithalia S. A survey of operating table pads and patient trolley mattresses. Journal of Tissue Viability 1992; 2(2):67.

(27)     De Keyser G. A study of the effect of pressure during surgery with a view to the prevention of pressure sores. Utrecht: Hogeschool Utrecht, 2000.

(28)     Schoonhoven L, Defloor T, Grypdonck MH. Incidence of pressure ulcers due to surgery. J Clin Nurs 2002; 11(4):479-487.

(29)     Defloor T, Grypdonck M. Het belang van zithouding en drukreducerende kussens in het ontstaan van drukletsels. Verpleegkunde 1998; 13(3):185-194.

(30)     Redfern S, Jeneid P, Gillingham M, Lunn H. Local pressures with ten types of patient support systems. Lancet 1973; 7824:277-280.

(31)     Neander KD, Birkenfeld R. Decubitus prophylaxis in the operating theatre. Journal of Tissue Viability 1991; 1(3):71-74.

(32)     Hawkins JE. The effectiveness of pressure-reducing table pads as an intervention to reduce the risk of intraoperatively acquired pressure sores. Mil Med 1997; 162(11):759-761.

(33)     Defloor T, De Schuijmer JD. Preventing pressure ulcers: an evaluation of four operating-table mattresses. Appl Nurs Res 2000; 13(3):134-141.

(34)     Aronovitch SA, Utter D, Wilber M. A 7 day comparative, randomized, parallel study to determine the safety and efficacy of the alternating air pad system for prevention of pressure ulcers.  D26. 1998. Miami, The 11th Annual Symposium on Advanced Wound Care & 8th Annual Medical Research Forum on Wound Repair. 18-4-1998.

(35)     Aronovitch SA. A 7 day, pilot, comparative, parallel, single center study to determine the safety and efficacy of the Micropulse System for the prevention of pressure ulcers.  11-1-11/17. 5-3-1998. Atlanta, First Annual OR-Acquired Pressure Ulcer Symposium. 5-3-1998.

(36)     Maklebust J, Sieggreen M. Pressure ulcers. Guidelines for prevention and nursing management. 2 ed. West Dundee,IL: S-N Publications, 1996.

(37)     Pinzur MS, Schumacher D, Reddy N, Osterman H, Havey R, Patwardin A. Preventing heel ulcers: a comparison of prophylactic body- support systems. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72:508-510.

(38)     Defloor T, Grypdonck M. Anti-decubituskussens, drukvermindering of toch niet ? Hospitalia 1997; 41(1):18-24.

(39)     Defloor T. De mythe van polyurethaan folie bij decubituspreventie. Nursing 1997;(4):21-23.

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Defloor T., Herremans A., Grypdonck M. et al. Herziening Belgische richtlijnen voor Decubituspreventie. Brussel: Federaal Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, 2004.