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pour la prévention des escarres

 

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<Introduction> <Facteurs d'influence spécifiques > <Recommandations > <M> <Intensité de la pression > <Durée de la pression > <Conclusions> <Références

1. Introduction

Les patients médullaires méritent une attention particulière dans ce chapitre consacré aux groupes et services spéciaux. La littérature présente une grande variété de chiffres quant à l'incidence d'escarres comme complication d'une lésion médullaire transversale. Ces chiffres varient de 3 à 91% (1-8). Bon nombre d'escarres surviennent dans la première phase de la lésion médullaire. Étant donné que la plupart de ces lésions sont causées par un polytraumatisme (accidents de la route, chutes en série, accidents du travail) (6), le prestataire de soins se consacre en premier lieu aux problèmes qui menacent la vie du patient. Dans un premier temps, ce dernier est donc souvent soigné en décubitus dorsal (urgences, imagerie médicale, salle d'opération, soins intensifs etc…) sans que la prévention des escarres ne bénéficie de l'attention nécessaire. Ce groupe de patients connaît pendant un temps plus ou moins long des problèmes d'immobilisation suite à des fractures, à la sédation, à une pression artérielle basse et à un état nutritionnel médiocre. Du fait de ces éléments, ce groupe de patients constitue par excellence un groupe à risque.

En outre, ces patients courent un risque d'escarres pendant le restant de leur vie (2;6;9) (10). Le risque d'escarres n'est pas une phase transitoire du processus pathologique, mais un élément dont il faut constamment tenir compte et qui influe sur le confort du patient. Cette donnée nécessite une approche professionnelle et réfléchie des escarres. En plus de l'influence négative qu'elle a sur le confort du patient, cette complication doit être évitée en raison de son impact sur la vie sociale du patient et afin de ne pas augmenter les coûts financiers à la charge du patient et de la société.

2. Facteurs d'influence spécifiques

En raison du caractère spécifique de ce groupe de patients, il est nécessaire d'examiner plus en détail quelques facteurs à risque. Les facteurs ci-dessous peuvent être présents quel que soit l'âge du patient. Les escarres n'apparaissent donc pas seulement chez les patients en gériatrie (3).

La capacité de mouvement autonome est très réduite. Ces patients connaissent un degré d'immobilité élevé, tant en décubitus qu'en position assise. Il leur est impossible de se mouvoir seuls afin de limiter la durée de la pression (1;3;6;11-13). La spasticité ou une limitation des mouvements articulaires peuvent également avoir une influence sur la position et donc sur la pression et le risque d'escarres.

L'une des conséquences de la lésion médullaire transversale est une forte diminution de la sensibilité (3;12;14). La douleur suscitée par une pression continûment appliquée au même endroit n'est plus transmise au cerveau ou l'est de façon très atténuée. L'incitation à changer de position ou à demander à être changé de position s'en trouve diminuée.

Les contractures et la position asymétrique pouvant résulter d'une lésion médullaire accroissent également la pression au niveau des points de pression (12). Elles empêchent une redistribution normale de la pression.

L'atrophie des tissus musculaires et adipeux, qui intervient rapidement, peut avoir une influence considérable sur le risque d'escarres (12). En raison de la réduction du volume des tissus, la surface de contact sur laquelle repose le patient diminue. Ainsi, la charge due à une position assise (environ 75% du poids corporel) repose entièrement sur la région fessière, alors que la surface de celle-ci est réduite. Parallèlement, la possibilité de redistribuer la pression à travers les tissus diminue.

La littérature n'est pas concluante quant à une influence éventuelle du niveau où se situe la lésion sur le risque d'escarres. L'étude biographique réalisée par Aggarwal e.a. (3) ainsi que l'étude de Curry e.a. (1) concluent à l'inexistence de cette influence. Anderson e.a. (15) ont trouvé qu'il existe un lien entre le niveau où se situe la lésion et la présence, ainsi que l'étendue, des escarres.

3. Recommandations

Le tableau ci-dessous (cf. tableau 1) présente un aperçu des mesures utiles. Les critères de temps et de coût utilisés dans la section consacrée aux soins à domicile s'appliquent difficilement à ce groupe: les patients médullaires se trouvent aussi bien dans les soins intra-muros qu'extra-muros. En ce qui concerne la prestation de soins extra-muros à l'égard des patients souffrant d'une lésion médullaire, on se reportera à la section "soins à domicile", tout en tenant compte des constatations de la présente section.

   

Mesures utiles

  •  Motivation
  • Réduction de l'intensité de la pression
    • En décubitus

      • position: semi-Fowler ou décubitus dorsal (si position en semi-Fowler pas possible), décubitus latéral à 30°

      • talons soulevés

      • par ex. matelas viscoélastique ou matelas à air)/dynamique     (par ex. matelas alterné)

    • En position assise

      • stabilité

      • position: dossier incliné en arrière, jambes reposant sur une banquette; stabilité dans le fauteuil roulant; coussin statique: coussin adapté individuellement

Tableau 1: Mesures et moyens préventifs pour les patients souffrant d'une lésion médullaire transversale

3.1. La motivation

Dans la phase aiguë, la motivation entre moins en ligne de compte que les autres mesures de prévention qui doivent être mises en oeuvre. En revanche, dans la phase de réadaptation fonctionnelle, lorsqu'on prend des mesures visant à un transfert vers les soins extra-muros, l'information et la motivation du patient et de son entourage joueront un rôle plus important (2;13;16). Afin de garantir la continuité des soins, le patient et son entourage devront être suffisamment informés et éduqués en matière de prévention des escarres. Les aspects suivants devront être abordés: les facteurs de risque, les points à risque (inspection régulière des points de pression), une démonstration des positions et un exposé sur les différents matériels (et leur évaluation) (2;13).   

3.2. Mesures visant à réduire l'intensité de la pression

En décubitus

Durant la première phase du processus pathologique, les patients souffrant d'une lésion médullaire transversale passeront beaucoup de temps au lit. L'immobilité résultant de ce type de lésion est la plupart du temps aggravée par d'autres traumatismes ayant une influence sur la mobilité (fractures etc…). Le positionnement du patient dans une position correcte constituera le point de départ de la prévention des escarres. Lorsque le patient doit être positionné en décubitus dorsal, la position en semi-Fowler constitue une possibilité. Dans cette position, tant la tête que le pied du lit sont relevés de 30° (17;18). Lorsque le patient doit être mis en position assise pour les repas, on évitera de préférence une position assise à 90°. On mettra plutôt le patient dans une position assise à 60° et ce pour la durée du repas seulement (14). Si le patient peut également être couché en décubitus latéral, on le positionnera de préférence en décubitus latéral à 30°. Cette position est confortable, génère des pressions peu élevées et peut être donnée par un seul prestataire de soins.

Les talons peuvent être épargnés en plaçant simplement un coussin sous les jambes du patient. Cela permet de dégager les talons de la surface sous-jacente et d'annuler la pression à ce niveau (19). En plaçant un oreiller sous les mollets du patient, on veillera à ce que l'articulation du genou soit suffisamment soutenue afin d'éviter des lésions à ce niveau. Pour des patients souffrant de contractures ou qui sont forcés de passer beaucoup de temps en décubitus latéral avec les genoux fléchis, et qui conservent cette flexion en position assise, on choisit  parfois de ne pas soutenir l'articulation du genou.

Chez les patients souffrant d'une lésion médullaire transversale, l'utilisation d'un matelas à réduction de pression ou d'un matelas à air alterné est une nécessité plutôt qu'un moyen complémentaire.

Lorsque les patients atteints d’une lésion médullaire transversale, du fait de la dégradation de leur état général (patients à haut risque), ne peuvent faire l’objet d’un positionnement alterné dans un premier stade, les matelas alternés et les matelas dynamique à répartition de pression constituent une aide judicieuse et efficace (20). Il va sans dire que, dans cette phase aiguë, il y a concertation avec le médecin traitant. En fonction de l’état (lésion stable ou instable), un dispositif adapté peut être offert.

Dès que le patient peut bénéficier d'une mobilisation alternée, des matelas statiques peuvent également avoir leur utilité (cf. matelas). La préférence ira à des matelas viscoélastiques. Ces matelas augmentent la surface soumise à pression et diminuent donc cette dernière. Ce type de matelas génère des pressions inférieures de 20 à 30% à celles relevées sur des matelas hospitaliers standard (17). La réduction obtenue n'est pourtant pas suffisante et une mobilisation alternée demeure nécessaire (14).

Il convient de limiter le nombre de couches placées entre le patient et le système à réduction de pression.  Sinon, le pouvoir de répartition de pression est annihilé.

L'utilisation d'une potence ("perroquet") permet à certains patients avec une lésion médullaire (niveau dorsal ou lombaire) de changer de position sans aide extérieure. Dans la période de réadaptation fonctionnelle, ces patients apprennent également des techniques pour se déplacer et changer de position en toute autonomie.  

Position assise

Les pressions mesurées en position assise sont supérieures à celles mesurées dans les différents décubitus (cf. positions assises) (21-24), ce qui a des conséquences importantes pour les patients médullaires. Après la phase aiguë, ceux-ci seront rapidement placés en fauteuil roulant afin qu'ils puissent, dans la mesure du possible, reprendre leurs activités normales. Cela signifie concrètement que les patients médullaires passeront le plus clair de la journée en position assise (dans un fauteuil roulant).

On veillera à assurer la stabilité du patient en position assise. Un affaissement vertical ou latéral du patient cause une forte augmentation de la pression au niveau des points de pression (25).

Dans un fauteuil, ce problème peut être évité en inclinant légèrement le dossier en arrière et en laissant reposer la partie inférieure des jambes sur une banquette, ce qui permet de libérer les talons de toute pression. Au cas où il serait impossible d'incliner le dossier en arrière, le patient sera placé de préférence en position assise droite, les pieds posés sur le sol. La pression est également diminuée mais reste toutefois assez élevée (25).

Dans un fauteuil roulant également, la stabilité et une position correcte sont importantes. Afin d'assurer la stabilité du patient en fauteuil roulant, on peut incliner le dossier et le siège en arrière et on pourra se servir des bras du fauteuil. Il est important de régler les cale-pieds pour maintenir la position optimale.

Une position inclinée vers l'arrière augmente la surface d'appui. Il en résulte non seulement une baisse de la pression et donc un risque moindre d'escarres, mais également une plus grande stabilité. En cas d'inclinaison maximale (dossier à 100° par rapport au siège, lui-même basculé de 10 à 20°), on enregistre une diminution de la pression de 11% par rapport à une inclinaison du dossier à 100° par rapport au siège en position normale (26). Une inclinaison trop grande du dossier peut entraîner une tendance du patient à se pencher en avant pour mouvoir le fauteuil, ce qui peut causer des problèmes au niveau de la nuque.

En se servant des bras du fauteuil, le patient peut quelque peu diminuer la pression et stabiliser sa position. La répartition du poids du patient s'en trouve modifiée (12). En position assise droite, la région fessière supporte 75% du poids total. Pour une position active sans se servir des bras (cf. figure 5.4), elle supporte 73% du poids total. En se servant des bras, ce chiffre est de 62% (cf. figure 1). En position semi-active (cf. figure 2) il est de 60% seulement et en position de repos (cf. figure 3) il n'est plus que de 55%.

Figure 1: Position assise active sans soutien des bras (Staarink et Van Haaster, 1995 (271), reproduit avec l'accord des auteurs) (12)  

Figure 2 : Position assise semi-active Staarink et Van Haaster, 1995 (271), reproduit avec l'accord des auteurs) (12)  

Figure 3: Position de reposStaarink et Van Haaster, 1995 (271), reproduit avec l'accord des auteurs) (12)  

Hobson (26) a mesuré une diminution de la pression de 9% chez des patients penchés en avant jusqu'à 50°. L'inclinaison en avant d'un patient médullaire peut être réalisée par une intervention assez simple du prestataire de soins, par exemple en posant, en accord avec le patient, un gobelet devant celui-ci. Pour boire, le patient sera forcé de se pencher en avant, ce qui soulage les points de pression pendant quelques instants.

Pour prévenir les escarres, l'achat d'un coussin à réduction de pression est primordial pour les patients médullaires. Il est recommandé de subordonner le choix du coussin à une évaluation individuelle approfondie de l’état du patient ; une mesure individuelle de la pression pourra notamment contribuer à déterminer quel type de coussin permet effectivement de réduire la pression (27). On s'efforcera d'obtenir une redistribution équilibrée de la pression sur une surface limitée. Il convient de prendre en compte la pression générée par toutes les positions que le patient peut être amené à adopter, y compris lorsqu'il actionne le fauteuil roulant. La mesure de la pression permet également de fournir davantage d’informations sur les positions qui permettent une répartition optimale de la pression chez un patient déterminé (27).

Outre la pression, il faut également tenir compte de la stabilité de la position. Pour des patients dont la position est instable, des coussins à air épais sont recommandés. Lors d'un affaissement latéral ou vertical, ce type de coussin a permis d'obtenir une réduction de la pression par rapport au fauteuils d'hôpital standard (25). Des coussins à air très épais peuvent entraîner une stabilité moindre. Lorsque le patient peut assurer lui-même sa stabilité, on pourra opter pour un coussin en mousse viscoélastique spécialement adapté au patient (12;25;28).  

3.3. Mesures visant à réduire la durée de la pression

En décubitus

Dès que l'état physique du patient lui permet de se retourner, on appliquera de préférence un schéma strict de mobilisation alternée. Un matelas à réduction de pression est à envisager, car il permet de réduire la fréquence du changement de position à une fois toutes les 4 heures (14). En l'absence d'un matelas à réduction de pression, ce changement doit se faire toutes les 2 heures. Le positionnement du patient dans une position correcte et adaptée est essentiel (cf. positions couchées). En appliquant une mobilisation alternée, le prestataire de soins doit savoir qu'afin d'éviter un cisaillement inutile, il convient de soulever le patient et de ne pas le faire glisser. Il est possible d'éviter le cisaillement en utilisant un tapis de transfert glissant (si correctement utilisé), ce qui élimine la nécessité de soulever le patient. On veillera à ne pas laisser le tapis glissant sous le patient, car il peut diminuer la capacité à réduire la pression du coussin ou du matelas.

Position assise

Étant donné que la pression générée en position assise est beaucoup plus élevée qu'en décubitus, les mesures préventives doivent être renforcées pour cette position. La fréquence de la mobilisation alternée doit être augmentée. Des patients confinés au lit pour de longues périodes peuvent être placés dans un fauteuil dans le cadre d'une mobilisation alternée. Au cas où ils seraient dans l'impossibilité de se déplacer sans aide, il est préférable de les replacer en décubitus après une heure de position assise ininterrompue (dans un fauteuil roulant ou un fauteuil avec coussin) (14;29).

Les recommandations du consensus de la Agency for Health Care Policy and Research (13) recommandent de donner la possibilité au patient assis de déplacer son poids toutes les 15 minutes, et ce pendant quelques instants, ce qui permet de soulager les points de  pression. Cela nécessite non seulement une attention permanente, mais également une grande force musculaire. Pour les patients dont l'autonomie est limitée et qui utilisent fréquemment un fauteuil roulant, il est conseillé de se soulever toutes les heures pendant quelques instants afin de soulager les points de pression. Sur certains modèles de fauteuils roulants (électriques), il est possible d'incliner le dossier en arrière ce qui permet au patient de prendre une position plus allongée. Cela peut constituer une solution de rechange éventuelle, car les points de pression ne sont pas les mêmes qu'en position assise droite.  

4. Conclusions

La prévention des escarres chez des patients souffrant d'une lésion médullaire transversale demande une attention soutenue, tant de la part de l'entourage que de la part du patient. Le point le plus important est que le risque lié à l'immobilité est permanent et sera présent durant toute la vie du patient. Cela nécessite une éducation précise et une remise à niveau régulière des patients à chaque consultation. Pendant la première phase du processus pathologique, quand le patient passe encore beaucoup de temps en position allongée, un matériel à réduction de pression adapté est nécessaire au lit et dans le fauteuil. Ce matériel, ainsi que la stabilité de la position du patient contribueront à la prévention des escarres.

A partir du moment où le patient utilise un fauteuil roulant, il convient d'aborder la problématique au cas par cas. Des mesures individuelles de la pression au niveau des tubérosités ischiatiques aideront à choisir le matériel à réduction de pression pour le fauteuil roulant. Un coussin à réduction de pression adapté peut contribuer à une diminution maximale de la pression au niveau de la région fessière. Il va de soi qu'on appliquera également des positions adaptées stables. C’est en effet la cohérence des différentes interventions qui contribuera à prévenir les escarres.

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