Échelles de Risque
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pour la prévention des escarres

 

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Échelle de Norton
Échelle de Braden

<Synthèse> <Définitions> <Échelles> <Recommandations> <Références>

Synthèse

1

L’évaluation du risque et/ou l’utilisation de matériel de prévention ne peuvent être basées uniquement sur une échelle de risque.

 

2

Les patients à activité et/ou mobilité réduite doivent toujours être considérés comme des patients à risque.

 

3

Dès l'apparition, sur un point de pression, d'une rougeur ne disparaissant pas à la pression, il convient de commencer ou d'intensifier immédiatement la prévention.

 

4

 

L'utilisation d'une échelle de risque n'est pas un but en soi. L'échelle de risque n'est qu'un outil à utiliser en combinaison avec le regard clinique de l'infirmier. C'est finalement l'infirmier qui décide si des mesures de prévention seront entamées el lesquelles seront utilisées.

 

5

Les infirmiers doivent être formés et motivés à utiliser une échelle de risque.

 

     

1. Définitions et principes

La prévention des escarres commence avec le dépistage des patients à risque. L’importance de ce dépistage réside dans la nécessité de dispenser des soins adaptés en fonction des besoins spécifiques du patient.  En outre, un dépistage efficace des risques conduit à une allocation de moyens plus rationnelle et bénéficiant davantage aux patients et à la société (1).

 L'identification du groupe à risque requiert une compréhension approfondie des indicateurs et des facteurs induisant des escarres. Ces indicateurs et ces facteurs peuvent être intégrés dans un instrument de mesure qui, basé sur des principes scientifiques, permettrait de déterminer les groupes à risque (2). Il n'est pas sans intérêt de s'arrêter un instant sur les deux termes 'indicateur' et 'facteur'.

Un indicateur de risque (par exemple l’état nutritionnel) décrit les caractéristiques d'un groupe de patients susceptibles de développer une escarre. Il n'existe pas nécessairement de lien causal démontré entre la présence de la caractéristique et la formation d'une escarre. Ainsi, lorsque l'état nutritionnel du patient est médiocre, le risque statistique d'une apparition d'escarre augmente (3). Cela ne signifie pas que la dénutrition du patient est une cause d'escarres.

En revanche, un facteur de risque (p. ex. la pression) indique qu'il existe un lien causal entre la caractéristique (le facteur) et la formation d'une escarre. Dans le cadre de la prévention des escarres, cette distinction est importante. La prévention des escarres commence par un traitement des facteurs causals.

 Une échelle de risque est un instrument de mesure étayé scientifiquement, qui intègre des indicateurs et des facteurs, visant à déterminer le groupe cible (2). Cependant, il demeure difficile de prévoir l’apparition d’une lésion de décubitus de manière fiable. On ne sait pas exactement quels facteurs (et quelle combinaison de facteurs) entraînent l’apparition d’escarres. Il subsiste encore de nombreuses inconnues en ce qui concerne l’intensité et la durée de la pression et du cisaillement nécessaires pour provoquer une lésion de décubitus, les facteurs qui déterminent la durée de la pression et les caractéristiques du patient qui jouent un rôle à cet égard. En conséquence, l’utilisation des échelles de risque ne conduit que de façon limitée à l’identification correcte des patients nécessitant des mesures de prévention. (4;4-16)

Certains patients sont considérés à tort comme des patients ne présentant pas de risque et développent tout de même, soit une rougeur ne disparaissant pas à la pression (laquelle peut se transformer en lésion de décubitus), soit une lésion de décubitus à part entière.  Chez ces patients, il faut entamer immédiatement la prévention (secondaire).

En utilisant des échelles de risque, une série de patients sont considérés à tort comme des patients à risque.  Chez ces patients, on entame des mesures préventives, alors qu’en principe, ce n’est pas nécessaire. Cela entraîne du travail et des frais inutiles.

On recommande dès lors de ne pas prendre les échelles de risque comme base exclusive pour déterminer le risque et recourir à du matériel de prévention.

D’aucuns estiment néanmoins que l’utilisation systématique d’échelles de risque peut bel et bien contribuer à focaliser l’attention sur les escarres de décubitus et sur la prévention de celles-ci (17).  Cependant, il faut se demander si, en l’occurrence, l’utilisation d’échelles est bien la méthode qui convient.  En effet, lorsqu’on utilise les échelles de risque de façon routinière, on risque de ne plus réfléchir suffisamment à la prévention des escarres et à la politique en la matière.

Les échelles de risque sont principalement constituées d’indicateurs, lesquels varient dans le temps et en fonction du contexte et du groupe de patients.  Corriger ces indicateurs, en focalisant sur ce point la politique menée en la matière par l’établissement, n’entraînera pas de diminution du nombre de cas de lésions dues au décubitus.  Il est donc déconseillé aux établissements de baser leur politique en matière d’escarres uniquement sur les échelles de risque.

 Halfens et Eggink (18) ont examiné dans quelle mesure les infirmiers faisaient usage de moyens préventifs dans le cadre de la prévention des escarres.  En outre, ils ont également fait des recherches concernant les connaissances et les idées que les infirmiers ont par rapport à ces mesures. Dans seulement 8.8% des cas, on utilisait toujours une échelle de risque pour détecter les escarres, 82.1% des infirmiers n’en utilisaient jamais.

 L’identification des patients à risque peut également se faire sur la base du regard clinique de l’infirmier.  L'infirmier "voit" ou "sait" qu'un patient est un patient à risque. Basé sur une longue expérience et sur "le bon sens", le regard clinique correspond à une estimation du risque d'escarres encouru par le patient. Mais le problème n'est pas aussi simple. Bon nombre d’infirmiers (et de médecins) estiment que l’utilisation d’échelles de risque prend beaucoup de temps et donne peu de résultats.  Ils partent du principe que le regard clinique suffit pour distinguer les patients à risque des autres patients. L’étude consultée ne confirme pas cela, mais suggère plutôt d’utiliser la combinaison d’échelles et d’expertise clinique (19-21). Van Marum (22) a constaté que ‘le regard clinique’ est avant tout basé sur le facteur ‘condition physique générale’ pour estimer qu’un patient ne court aucun risque et sur le facteur ‘mobilité’ pour considérer une personne comme patient à risque. Van Marum (22) a constaté que le regard clinique se base avant tout sur le facteur "condition physique générale" pour estimer qu'un patient ne court aucun risque, et sur le facteur "mobilité" pour considérer quelqu'un comme patient à risque.

Si l’on se base uniquement sur l’expertise clinique pour identifier les patients à risque, le danger d’une sous-estimation ou d’une surestimation est réel (91).  Dans des études comparant le regard clinique avec l’utilisation d’échelles, les résultats sont variables. Selon deux études où l’échelle de Braden est comparée avec l’expertise clinique de l’infirmier, cette dernière c’est avérée plus fiable que l’utilisation d’échelles (20;23), alors que l’étude de VandenBosch e.a. conclut dans un sens contraire (21).

2. Les différentes échelles de risque: un aperçu

Un certain nombre d'échelles de risque ont été développées, et ce dans différents cadres thérapeutiques. Il n'est pas nécessaire de toutes les décrire en détail. Dans la littérature, on peut trouver plus de 40 échelles différentes (24). Pour la plupart de ces échelles, il existe en outre une série de variantes. Très peu d'échelles ont fait l'objet de recherches scientifiques visant à tester leur validité et leur fiabilité (25). Là où des recherches sur la sensibilité[1] et la spécificité[2] des échelles à risque ont été menées, il convient d'ajouter quelques remarques méthodologiques sur l'interprétation des chiffres: quelle influence les mesures préventives exercent-elles sur la sensibilité? Quelle est l'influence de la période d'observation sur l'apparition d'escarres et sur la sensibilité en tant que telle? Quelle est l'influence de la catégorie de patients examinés (gériatrie, chirurgie, soins intensifs etc…) sur les échelles (26)? La sensibilité et la spécificité ne permettent pas d'évaluer correctement les échelles de risque relatif aux escarres (27) (26).

Il n’est pas acquis d’emblée qu’il soit possible de développer une échelle de risque valable pour tout groupe de patients dans n’importe quel établissement (2).

En dépit des problèmes qui y sont liés, les échelles de risque sont quand même considérées comme un élément essentiel de la politique de prévention en matière d’escarres. Deux échelles en particulier ont fait l'objet de nombreuses recherches. La plus connue est l'échelle de Norton (1962), qui a servi de base à un grand nombre d'autres échelles. L'échelle de Braden (1985) a également fait l'objet de nombreux commentaires et recherches (20;23;25;28;29) (21;30-33).

L' échelle de Norton publiée en 1962 comprend 5 items: condition physique, condition mentale, activité, mobilité et incontinence (cf. tableau 1). Chaque item est coté de 1 à 4, puis, en additionnant les points obtenus, on obtient un score compris entre 5 et 20. 

Norton e.a. (34) ne précisent pas comment ils ont élaboré leur échelle ni sur quelle base ils ont sélectionné les 5 items. Leur rapport de recherche mentionne toutefois le cisaillement (décrit pour la première fois par Reichel en 1958 (35)) comme cause concomitante d'escarres, mais cette force n'a pas été intégrée dans leur échelle. Celle-ci a été testée auprès de patients en gériatrie pour lesquels on avait pris des mesures de prévention inefficaces ou pas de mesures du tout. Le développement d'escarres semblait inévitable lorsque le score était inférieur à 12.  Ils recommandent donc d'utiliser un seuil de 14: les patients obtenant un score de 14 ou moins seront considérés comme des patients à risque. Gosnell (36) a été le premier à définir les opérationalisations des items de l'échelle de Norton.

En 1987, et à nouveau en 1996, Norton (37;38) a insisté sur le fait qu'en raison des modifications des facteurs de risque en matière d'escarres, il faudrait à présent utiliser un seuil de 15, voire 16, au lieu de 14. Elle se référait, d'une part, à l'évolution des pratiques médicamenteuses, qui entraînerait un risque accru pour certaines catégories de patients (p.ex. les rhumatisants) et, d'autre part, aux modifications apportées aux lits d'hôpital afin de diminuer le cisaillement. Elle fait en outre remarquer qu'un élément comme l'alimentation ne figurait pas sur son échelle.

 L'échelle de Braden, publiée une première fois en 1985 , comporte 6 items: perception des sens, activité, mobilité, humidité, alimentation et friction/cisaillement (cf. tableau 2). Les scores peuvent varier de 6 à 23.  Le seuil le plus couramment utilisé est 17 (un patient présentant un score inférieur à 17 est considéré comme un patient à risque). Un score inférieur correspond à un risque accru d'escarres (40;41).

Bergstrom e.a. (42) font remarquer que chaque établissement/unité utilisant une échelle de risque devrait déterminer lui-même le seuil permettant d'identifier la population à risque au sein de l'établissement, ce qui signifie que chaque établissement devrait mener sa propre recherche (43). Dans des publications plus récentes, les auteurs conseillent d’utiliser 18 comme seuil (28;44). Ce seuil permet d’identifier la plupart des patients à risque, mais de nombreux patients qui ne courent pas de risque sont néanmoins identifiés comme patients à risque, ce qui entraîne la mobilisation inutile de matériel et de moyens. Dans les mesures de prévalence néerlandaises et allemandes, on propose même d’utiliser un seuil de 20 (45;46). Le seuil le plus fréquemment utilisé dans l’échelle de Braden est le point 18 et pour l’échelle de Norton, les seuils 12 et 14 sont courants dans la pratique.   

3. Recommandations

L’évaluation du risque et/ou l’utilisation de matériel de prévention ne peuvent être basées uniquement sur une échelle de risque

Etant donné que les échelles de risque identifient à tort une série de patients comme patients à risque, alors qu’un certain nombre de patients à risque ne sont pas détectés comme tels, il est recommandé de ne pas baser la politique de prévention en matière d’escarres menée au sein de l’établissement uniquement sur l’échelle de risque.

Les patients à activité et/ou mobilité réduite doivent toujours être considérés comme des patients à risque.

Dans l'observation quotidienne des patients en vue de prévenir les escarres, ces deux caractéristiques cliniques sont importantes pour l'identification des patients à risque (cf. causes des escarres). Elles exercent en effet une influence directe sur les deux causes principales d'escarres, à savoir la pression et le cisaillement. Les infirmiers devraient en toute circonstance prêter attention à ces caractéristiques, quels que soient l'état ou l'âge du patient. A cet égard, il convient également de tenir compte des mouvements du patient pendant la nuit et pas uniquement des activités et de la mobilité pendant la journée (47).

Une activité réduite peut également se présenter chez des patients sous sédation, chez des patients confrontés à des douleurs ou chez des patients dont la perception de la douleur est perturbée.

Dès l'apparition, sur un point de pression, d'une rougeur ne disparaissant pas à la pression, il convient de commencer ou d'intensifier immédiatement la prévention.

Les échelles de risque classent à tort certains patients comme ne courant aucun risque. L'observation minutieuse et constante (que l'on consignera par écrit) de l'état de la peau au niveau des points de pression est importante, si l'on veut commencer à temps la prévention chez des personnes n'ayant pas été classées comme patients à risque par l'échelle de risque. En ce qui concerne les rougeurs ne disparaissant pas à la pression, il convient d'être très vigilant pour les patients passant beaucoup de temps dans un fauteuil ou sur une chaise (roulante) ainsi que pour les patients alités et dont la position change peu, même s'ils ne sont pas classés parmi les patients à risque par l'échelle.

La détection d'une rougeur ne disparaissant pas à la pression doit intervenir rapidement afin d'éviter une aggravation de la lésion. Une rougeur ne disparaissant pas à la pression est réversible dans la plupart des cas, si l'on prend immédiatement des mesures de prévention adéquates (48;49).

L'utilisation d'une échelle de risque n'est pas un but en soi.  L'échelle de risque n'est qu'un outil à utiliser en combinaison avec le regard clinique de l'infirmier. C’est finalement l’infirmier qui décide si des mesures de prévention seront entamées et lesquelles seront utilisées.

L’étude susmentionnée a montré que l’efficacité des échelles de risque est fonction de différents facteurs. Tous ces articles suggèrent donc à juste titre d'utiliser une échelle de risque en combinaison avec le regard clinique de l'infirmier. Les échelles de risque ne sont pas assez fiables pour servir de base unique à une politique de prévention.

Les infirmiers doivent être formés et motivés à utiliser une échelle de risque.

En utilisant un instrument de mesure, en l'occurrence l'échelle de Braden, un bon mode d'emploi est une condition importante à l'identification correcte des patients à risque. Les caractéristiques et les scores doivent avoir la même signification pour les infirmiers que celle qu'ils avaient au yeux des concepteurs de l'échelle, ce qui nécessite le respect de deux conditions: premièrement, l'échelle doit être accompagnée d'une bonne explication des différentes caractéristiques à évaluer (B(Braden a défini lui-même les items de son échelle, ce qui n'est pas le cas pour l'échelle de Norton, bien que Gosnell (61) ait ultérieurement défini quelques items); deuxièmement, les infirmiers qui devront utiliser cette échelle devront suivre une formation complémentaire.

Lors de cette formation, il est indispensable d'expliquer l'importance de l'échelle dans le cadre d'une politique de prévention globale en matière d'escarres. Il importe que l'infirmier soit motivé pour utiliser l'échelle de risque et qu'il soit convaincu que le seul regard clinique est insuffisant.


1] La sensibilité d'une échelle indique le pourcentage de personnes souffrant d'une affection déterminée qui ont été classées par l'échelle comme patients à risque.

[2] La spécificité d'une échelle indique le pourcentage de personnes ne souffrant pas d'une affection déterminée qui ont été classées à juste titre comme des patients ne courant aucun risque.

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<Synthèse> <Définitions> <Échelles> <Recommandations> <Références>

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